医院感染管理持续质量改进第二季度反馈Word文件下载.docx

1、呼吸机管道监测 2份，合格 2 份，合格率 100%；使用中氧气湿化液监测 1 份，合格 1 份，合格率为 100%；消毒氧气湿化瓶监测 1份，合格 1 份，合格率为 100%；医护外科洗手监测 7份，合格7 份，合格率为 100%；麻醉机管道监测 2份，合格 2份，合格率为 100%；产科婴儿暖箱水槽用水监测 1份，合格 1 份，合格率为 100%。对于监测不合格的项目已经电话通知科室，查找原因，写出整改措施进行整改。二、同期抗菌药物使用与微生物标本送检情况：科室 出院人数 使用抗生素病例人次 抗生 素使 用率（%）段尿 肤创面分泌物 肿 拭子 刺液 原体 便 它 送检例次送检率（%）内一

2、391 135 34.5 3 2 38.5 内二 545 210 385 8 3 5 262 内三 368 19 5.2 10.5 皮肤科 284 38 134 2 8 47.4 ICU 39 17 43.6 5 2 2 100 产科 295 62 21 4.8 儿科 247 141 57.1 1.4 妇科 205 87 42.4 4 7 100 骨一 143 58 40.6 6.9 骨二 128 69 53.9 7 24.6 呼吸肿瘤科 216 176 81.5 9 4 42 疼痛科 364 17 4.7 35.3 针灸科 303 31 1 4 100 外一 152 96 63.2 7.3

3、外二 265 244 92 0 6 2 377 肛肠科 132 56 42.4 2 21.4 康复科 117 32.6 3 100 全院 4194 1431 34.1 61 5 18 1 1 4 6 00 349 第二季度出院人数 4194 人，抗菌药物使用人次 1431人，抗菌药物使用率 34.1%，送检人次 488人，微生物标本送检率为 34.1%。其中微生物标本送检较高的科室有ICU、妇科、针灸科、康复科，送检率达到 100%。各科室对微生物送检意识逐渐提高，我院抗菌药物与微生物标本送检率达到二甲评审标准大于 30%。希望各科室主任、质控医师加强微生物标本的送检。力争在第三季度达到国家

4、2014年国家卫生计生委抗菌药物使用原则及黔卫计办函【2014】39号文件新的抗菌药物使用标准：二甲医院类手术切口患者预防抗菌药物比例不超过 60%，住院患者抗菌药物使用前送检率大于 10%，住院患者限制抗菌药物使用前送检率大于 30%，住院患者特殊限制类抗菌药物使用前送检率大于 60%。三、多重耐药菌感染病例反馈 科室 床号 年龄 病人姓名 耐药菌名称 检出日期 内一 38 61 张兴吉 大肠埃希菌 2014.6.13 内二 2 67 段寿珍 大肠埃希菌 2014.4.14 内二 46 65 何开珍 肺炎克雷伯菌 2014.4.24 ICU 7 48 程绑发 粪肠球菌 2014.5.8 IC

5、U 3 59 田应斌 铜绿假单胞菌 2014.6.11 ICU 6 57 王国民 铜绿假单胞菌 2014.4.16 外二科 4 42 白明玉 溶血葡萄球菌 2014.5.13 外二科 6 39 王良琴 大肠埃希氏菌 2014.5.27 外二科 20 82 刘的志 大肠埃希氏菌 2014.6.18 外二科 21 68 李光源 溶血葡萄球菌 2014.6.22 外二科 14 44 孙永会 肺炎克雷伯菌 2014.6.25 康复科 44 44 廖泽林 大肠埃希氏菌 2014.4.25 呼吸肿瘤科 15 54 张明欣 大肠埃希氏菌 2014.5.3 呼吸肿瘤科 20 80 杨泽民 鲍曼不动杆菌 201

6、4.5.24 我院第二季度多重耐药菌病人 14 人，比去年同期增加 76.4%，其中内一科 1例、内二科 2例、ICU3 例、外二科 5例、康复科 1 例、呼吸肿瘤科 2例。耐药菌主要有大肠埃希氏菌 6 例、铜绿假单胞菌 2 例、肺炎克雷伯菌 2例、溶血葡萄球菌 2例、鲍曼不动杆菌 1 例、肺炎克雷伯菌 1 例。请各科室医师按规范使用抗菌药物，严格执行多重耐药菌病人防控措施，提高手卫生依从性。主任、护士长加强督导。四、临床医护人员手卫生小结 我院医师和护士手卫生进行了监测，监测结果合格率为 77.7%，未达到二甲标准，医师护士在接触患者血液、体液后执行手卫生较高，但在手卫生时机上相对较低。手卫

7、生是控制医院感染最简单、最有效的措施之一。今后各科室主任、护士长需注意加强手卫生时机的培训和监督。更好地控制医院感染的发生。五、医疗废物反馈 医疗废物方面主要存在科室登记数量与暂存点不相同，在新院区和老院区二楼走廊 B超室门边生活垃圾兜里面放有使用后的棉签，请各科室加强对医疗废物的登记和分类管理和监督，管好自己的区域。在今后的检查中，如果发现哪个科室的区域发现医疗废物，科室将承担医疗废物的全部罚款。六、职业暴露反馈 本季度发生职业暴露两例，一例为针刺伤，一例在手术过程中刺伤。已经按职业暴露处理。各科室加强职业暴露的培训学习，做好职业防护。七、ICU三管监测情况反馈 ICU是危重病人集中治疗的场

8、所，各种侵入性操作等危险因素较多，医院感染发病率明显高于其他科室。我院主要针对使用呼吸机患者和 2种导管留置患者实施全程干预管理。对三管监测汇总如下：使用呼吸机人数 14人，使用率为 28.5%，无呼吸机相关性肺炎感染，中心静脉插管人数 21 人，使用率为 53.8%，感染率为 0，导尿管插管人数 45人，使用率为 100%，感染率为 0。ICU 本季度未发生相关感染，这与 ICU主任和护士长的管理密切相关。八、2014年第二季度医疗质量（院感部分）检查及汇总 科室 得分 存在问题、持续改进、效果评价 整改建议 内 一 科 95 存在问题：1、治疗前后未及时洗手，扣 3分 2、医疗废物登记不及

9、时，扣 2分。持续改进（效果评价）：1.上一季度存在问题已经整改 2.科室院感管理工作有待加强。1.科室加强手卫生培训。2.质控小组平时加强医疗废物的管理。内 二 科 95 存在问题：1无考核记录，扣 3分 2布局不合理，扣 2分 持续改进（效果评价）：上一季度存在问题已经整改。整改建议：科主任、护士长加强科室医院感染考核记录。皮 肤 科 96 存在问题：配药的一次性注射器重复使用，扣 4 分。第一季度存在问题已经改进。质控小组加强一次性用品管理。ICU 97 存在问题：1.个别医师未严格带帽子，扣 1分。科室质控小组加强院感管理。2.吸痰器有时候有污染未及时清洗，扣 2分。第一季度存在问题已

10、经整改。手 术 室 96 存在问题：空气培养不合格扣 4 分 持续改进（效果评价）：查找原因，及时整改。疼 痛 科 96 存在问题：1.学习无记录，扣 1 分 2.出院病人未进行终末消毒，扣 2分 3.治疗病人前未执行手卫生，扣 1分 持续改进（效果评价）：质控小组加强院感管理 急 诊 科 97 存在问题：1.手卫生依从性差，扣3 分。手卫生的管理有待加强。科室质控小组加强手卫生的管理。口 腔 95 存在问题：8.4 消毒液浓度监测无记录，扣 5分。加强管理，建立消毒液监测登记记录。门 诊 持续改进（效果评价）：胃 镜 室 90 存在问题：1.布局不合理，扣 2分。2.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭

11、菌用同一个消毒灭菌机，扣 8分。质控小组院感质量管理有待加强。1.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌不能用同一个消毒灭菌机。护士长加强督导。2.等待新的内镜室修完后布局合理。产 儿 科 98 存在问题：1.考核无整改记录，扣1 分。2.无隔离病房，扣 1分。1.考核后对存在问题立即写出整改措施。2.把待产室对面那间病房改为隔离病房。骨一 呼呼吸瘤科 95 存在问题：1.未写开瓶日期，扣 3分。2.湿化瓶灭菌用水未更换，扣 2分。1.规范医师、护士在开瓶后及时写上开瓶日期。2.湿化瓶灭菌用水每日更换。骨二五官科 97 存在问题：医师查房时未执行手卫生，扣 3分。主任、护士长加强手卫生管理。外一妇科科 96 存在问题：医师诊疗时未洗手，扣4 分。外二肛肠科 95 存在问题：医师诊疗时未洗手，扣5 分。内 三 科 95 存在问题：抢救室床有体液时未及时消毒，扣 5 分。护士长加强管理。针 灸 科 98 存在问题：医师接触病人后未洗手，扣 2分。主任加强手卫生管理。康 复 科 98.5 存在问题：未用一床一套一消毒，扣 1.5 分。质控小组加强管理。遵义县中医院医院感染管理科 反馈时间：2014-07-29