静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识Word格式.docx
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肥胖创伤（大的或下肢创伤）既往VTE病史
吸烟中心静脉插管急性内科疾病
遗传性或获得性静脉曲张心脏或呼吸衰竭
血栓形成倾向妊娠及产后肠道感染性疾病
含雌激素的避孕药或激素替代肾病综合征
治疗、选择性雌激素受体调节药骨髓异常增生综合征
卧床、瘫痪阵发性睡眠性血红蛋白尿
危险分层
预防VTE首先应该将病人进行危险分层并采取分组预防的策略，分层的标准主要包括：
年龄、疾病性质和患者自身的因素等。
外科住院病人
影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。
见表-2
表-2外科住院病人危险分层
______________________________________________________________________
危险分层疾病性质其他危险因素*
低度危险非骨科小手术无
单纯下肢损伤
良性妇科疾病小手术≤30分钟
经尿道手术或其它低危泌尿外科手术
膝关节镜
______________________________________________________________________
中度危险非骨科、小手术有
血管外科大手术
大型、开放性泌尿科手术
大型神经外科手术
非大型普外科手术（40-60岁）
创伤、烧伤
________________________________________________________
大型普外科手术（<
40岁）无
大型妇科手术、良性疾病
高度危险大型妇科手术、良性疾病有
择期脊柱手术
_______________________________________________________
恶性肿瘤扩大手术无
极高危险髋或膝关节置换术（TKR或THR）
髋部骨折（HFS）
择期脊柱手术（多个危险因素）
严重创伤
脊柱损伤
_______________________________________________________
膝关节镜（时间长、复杂）有
*危险因素：
VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。
合并以下危险因素如高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。
内科住院病人
VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70%有症状的血栓栓塞事件和70-80%致命性PE发生在非手术患者。
一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7%，且大多局限于下肢远端静脉。
但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加，包括：
因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化）住院的患者，卧床并伴有一个或多个其它危险因素：
活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。
除住院患者外，其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；
有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。
药物预防
预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。
然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。
有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。
预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。
一、抗血小板药物
阿斯匹林等抗血小板药物对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。
有证据表明抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用，但不建议单独使用阿斯匹林预防VTE，主要的原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致，其疗效较其他预防方法差，如低分子肝素。
二、抗凝治疗
1．普通肝素
在静脉血栓的预防中，有大量研究证实了皮下注射普通肝素的疗效，但皮下注射普通肝素较静脉用药生物利用度减少。
皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：
普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。
但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。
剂量：
根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。
中危剂量：
5000U每天两次，皮下注射。
高危剂量：
5000U每天三次，皮下注射。
治疗开始的时间：
内科：
没有抗凝禁忌证即可开始用药。
外科：
大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH5000U皮下注射，
术后开始用药的时间：
术后12-24小时，给予5000UBid或Tid皮下注射。
2．低分子肝素
尽管不同LMWH的药理特性有显著区别，而且每种LMWH都应当被当作一种独立的药物，但研究结果表明不同LMWH的疗效没有明显差别。
目前还没有直接比较不同LMWH在外科手术患者中疗效的研究，不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。
LMWH≤3400U，每天一次
LMWH>
3400U/天，每天一次
表-3不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量
___________________________________________________________
药物中危剂量高危剂量用法
依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射
那屈肝素2850IU（0.3mL）38IU/kg每天一次，皮下注射
达肝素2500IU5000IU每天一次，皮下注射
治疗开始时间:
治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。
要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。
1）．一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂量的肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。
2）．创伤：
对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。
早期应用LMWH预防的禁忌证包括：
颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。
不伴明显出血的头部损伤、内脏器官（如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏）的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。
绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。
3）．矫形外科：
LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。
对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。
4）．髋部骨折：
如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH，
5）．对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。
6）．急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用LMWH。
治疗持续时间：
●对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。
●总的原则：
中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。
●极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。
●内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。
延长治疗：
下列情况需要延长抗凝治疗：
1）．普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH2－3周似乎可以减少无症状DVT的发生率。
2）．对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄>
60岁或既往有VTE病史等，建议出院后继续2－4周。
3）．THR或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。
矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。
其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。
出院后可选择VKA（INR目标值为2.5，范围：
2.0-3.0）代替LMWH进行预防。
4）．急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA。
3.磺达肝癸钠（fondaparinux）
磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子Xa。
至少有2项大规模临床研究证实使用磺达肝癸钠能有效预防THR患者发生DVT，两项研究均表明与LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血危险，也有关于高危腹部外科手术的一项研究，但尚难以推荐。
●用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。
●术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。
建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。
●剂量：
每日2.5mg，皮下注射。
●开始时间：
择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用；
●治疗持续时间同低分子肝素。
4.直接凝血酶抑制剂
多项研究对直接凝血酶抑制剂的作用进行评价，此类药物有水蛭素、melagatran和口服制剂如ximelagatran。
3项随机临床研究证明，THR患者术前使用重组复合物水蛭素（15mg皮下注射，每日二次）比LDUH或LMWH更有效，而出血发生率没有明显差别。
Ⅱ期研究证实术前皮下注射melagatran然后改为口服ximelagatran或术后单独口服ximelagatran预防静脉血栓的疗效及安全性与LMWH相似。
三项双盲临床研究对ximelagatran与合适剂量华法林的预防效果进行了比较，ximelagatran组于术后次日清晨开始口服24mg，每日二次，与调整剂量华法林比较疗效和安全性相似，死亡率可能更优。
至今melagatran/ximelagatran预防方案在北美仍未获批准。
5．维生素K拮抗剂（VKAs）
VKAs是有效的预防措施之一。
由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。
与VKAs比较，LMWH和fondaparinux的有效性更高及出血危险增加似乎。
可能与其抗凝作用较快有关。
●对于择期THR或TKA、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。
●THR或TKA术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA。
●对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。
●华法林的剂量：
INR目标值2.5；
INR范围2.0-3.0。
非药物方法
1．活动
积极的活动可以减少VTE的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，无需应用药物。
2．腔静脉滤器
一些专家建议对VTE的高危创伤患者预防性植入下腔静脉滤器（IVCF）。
没有随机临床试验研究患者使用IVCF的预防性作用，预防性植入IVCF并不能降低创伤患者的死亡率。
而且在植入了IVCF仍有可能发生PE和致命性PE。
植入滤器面临的最大挑战是缺乏滤器有效性或效价比的证据。
不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。
适应证：
近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。
3．机械性预防方法
VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括：
●逐段加压袜（GCS）或弹力袜、
●间断气囊压迫（IPC）装置
●下肢静脉泵（VFP）
机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症，但同时合并动脉供血不足患者应慎用GCS。
目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。
这些设备应尽可能在双腿应用，且一直持续到可以开始LMWH治疗。
极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效地抗凝治疗联合应用。
具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。
单独应用的适应证：
部分中危患者，如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；
大型开放性泌尿外科手术；
择期脊柱手术伴危险因素围术期；
颅内神经外科手术：
IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。
与抗凝药物联合用于极高危患者。
包括：
普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；
脊柱手术合并多重危险因素；
神经外科手术伴高危因素。
对有VTE危险因素和抗凝剂预防禁忌证（如，伴出血高危）的内科患者，推荐使用GCS或IPC这些机械预防方法。
静脉血栓栓塞的治疗
静脉血栓栓塞性疾病已经作为一个独立的疾病提出，DVT和PE的疾病过程表现相似，除了大面积PE和血栓栓塞性肺动脉高压外，二者治疗方案也相似。
急性VTE的治疗包括抗栓和溶栓药物、器具或外科技术。
还将涉及急性DVT和PE的两个重要并发症血栓后综合征（PTS）和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）的治疗。
静脉血栓栓塞一旦发生，后果严重，治疗主要目的是减少PE、预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压、预防DVT和PE复发。
抗凝治疗是静脉血栓栓塞性疾病的基础，需强调的问题是有效的药物和足够的治疗时间。
与以往的治疗比较，目前VTE治疗中最突出的变化是：
LMWH的地位更加突出，口服VK拮抗剂的疗程更加明确，溶栓、介入或外科取栓及腔静脉滤器的适应证更加严格。
急性期治疗
一、药物治疗
抗凝治疗
急性期抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ与ＰＥ的早期和晚期复发。
初始治疗有三种选择：
（1）按体重调整皮下注射LMWH，不需监测；
（2）静脉注射UFH；
（3）皮下注射UFH。
1．抗凝治疗开始的时间
一旦客观检查确定诊断应立即开始抗凝治疗。
如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。
2．抗凝药物：
2.1普通肝素：
静脉注射：
静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。
UFH的治疗窗窄，必须进行监测以确保取得最佳疗效和安全，最常用的监测方法是aPTT。
每个实验室应使治疗后的标准化aPTT范围相当于amidolytic方法测定的抗Xa因子活性在0.3~0.7IU/ml的血浆肝素水平，对每日需要应用大剂量UFH不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导剂量。
不推荐反复间断静脉推注UFH，出血危险较高。
UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。
此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持合适（肝素治疗水平）的aPTT。
皮下注射：
皮下注射UFH每日两次可作为IVUFH的替代方法。
只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗范围aPTT，皮下注射UFH至少与I静脉UFH一样安全、有效。
常规方案为：
第一天，首次IV5000U，随后SC17500U（2次/日）。
应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.5~2.5倍。
迄今还没有RCTs评估UFH或LMWH治疗上肢DVT的有效性和安全性。
2.2低分子肝素：
与UFH比较，LMWH药动学预测性更好，生物利用度更佳。
鉴于这些药理学特点，可以根据体重调节皮下注射剂量，每日一次或两次，多数患者无需鉴测。
国内现有的低分子肝素剂量见下表，不同LMWH之间疗效和安全性没有差异,不同厂家制剂需参照其产品使用说明。
低分子肝素治疗VTE
药物剂量
__________________________________________________________
依诺肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或lmg/kg皮下注射，Bid
150抗ⅩaU/kg，Qd
达肝素100抗ⅩaU/kg，Bid或200抗ⅩaU/kg，Qd
那屈肝素85抗ⅩaIU/kg，Bid或0.01ml/kg，Bid
LMWH优于UFH，疗效相当。
LMWH的主要优点在于使用方便，因出院早并可家庭治疗，所以节省费用。
肾功能正常者LMWH优于UFH；
对于严重肾功能衰竭，静脉UFH优于LMWH。
在某些情况下如严重肾衰或妊娠时，需要测定血浆抗Xa水平调整剂量以达到治疗目标。
根据体重调整SCLMWH后4小时是测定抗Xa最合理的时间。
一天两次用药的治疗范围是0.6~1.0IU/mL。
LMWH每日一次的靶目标值不清楚，1.0~2.0IU/mL似乎是合理的。
应该与VKA重叠并监测INR。
2.3.治疗疗程：
LMWH或UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始VKA。
当INR稳定并且>
2.0时，停止肝素治疗。
对于大多数PE患者，长期治疗首选VKA。
当VKA治疗有禁忌或合并癌症时，可采用UFH或LMWH。
尤其是对于癌症患者，LMWH治疗（最长3-6个月）比VKA更有效，同样安全，而且能够改善癌症患者的生存率。
目前有证据的治疗药物包括：
达肝素，先以200IU／kg体重，qd，治疗1个月，随后减至150IU/kg；
那屈肝素，根据体重调整剂量，2周后减量至一半。
3.维生素K拮抗剂（VKA）
VKA是PE长期治疗首选的药物，关于VKA最佳起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。
国外报道的华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。
中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应避免使用负荷量VKA，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使INR维持在2.5（2.0~3.0）。
4．新抗凝药物
近年来，出现了多种新型抗凝药物：
合成戊糖fondaparinux用于静脉血栓栓塞症的初始治疗至少与低分子肝素或普通肝素同样安全有效。
口服直接凝血酶抑制剂治疗与传统的低分子肝素之后加华法林治疗一样安全有效，无需监测。
5.关于抗凝治疗的其他建议：
●单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。
●非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。
不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。
●特殊人群的监测：
肥胖患者（体重超过150公斤）：
根据体重调整的剂量可能导致过量。
相反，采用固定剂量，容易出现剂量不足。
此时应监测抗Xa因子水平。
肾功能衰竭：
对于严重肾功能不全（肌酐清除率小于25-30mL/min），普通肝素更为安全。
如果使用低分子肝素，应监测抗因子Xa活性，以避免出血增加。
对不同的低分子肝素来说，。
对严重肥胖或肾功能损害的患者，合适的剂量为应避免抗Xa因子活性>
1.
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