湖北省社会保障卡申领表文档格式.docx

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王克东

性别*

男

出生日期*

1971.11

国籍*

中国

民族*

汉族

粘贴照片

或照片文件名

证件类型*

（户口本）□特区护照/港澳居民来往地通行证□澳门特区护照/港澳居民来往地通行证□居民来往大陆通行证□外国人永久居留证□护照□其他□

证件*

证件有效期*

人员类别*

城镇职工□城镇居民□农村居民□其他□

人员状态

在职□退休□其他□

就业□退休□离休□退职□失业□无业□就读□务农□外出务工□其他□

户口性质

本省农业□本省非农业□外省农业□外省非农业□本省居民□外省居民□港澳台□外籍□

户口地址

市（州）县（市、区）街道（乡、镇）路（社区、村）号（组）

常住地址

联系

固定

手机*

常驻地邮政编码

申领人通讯地址*

监护人

监护关系

业务类型

新申领□补卡□

换卡□（卡面信息变更□期满□损坏□其他□）

是否加急（仅限于补卡、换卡）

是□否□

卡临时挂失□卡正式挂失□卡解挂□修改密码□卡密码解锁□卡密码重置□

注销□（停保□转移□出国定居□死亡□其它□）

合作银行

工商银行□建设银行□农业银行□中国银行□交通银行□邮储银行□

农信社（农村商业银行）□银行□汉口银行□招商银行□

代办人

代办关系

申请人已认真阅读和了解《省社会保障卡申领规则》（详见背面），自愿遵守申领规则各项规定，保证所填信息准确无误，对所填写的信息负责。

申请人签名：

申请日期：

年月日

经办人

（签字）

受理日期

受理单位（盖章）

注：

标有“*”的栏目为必填项

市（州）县（市、区）