免费健康体检表.docx
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免费健康体检表
附件3
农村牧区免费健康体检表
编号□□□-□□□□□
姓名：
性别：
年龄：
旗县市区：
苏木乡镇：
嘎查村：
体检日期：
年月日
责任医生：
内容
检查项目
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
查
体
眼底
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐
杂音：
1无2有
□
□
腹部
压痛：
1无2有
包块：
1无2有
肝大：
1无2有
脾大：
1无2有
移动性浊音：
1无2有
□
□
□
□
□
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
辅
助
检
查
血常规
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图
1正常2异常
□
大便潜血
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白
%
乙型肝炎
表面抗原
1阴性2阳性
□
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片
1正常2异常
□
腹部B超
1正常2异常
□
重点
疾病
筛查
结核病筛查
是否可疑结核病1否 2是
□
布病筛查
是否可疑布病1否 2是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
结
果
和
建
议
（附体检报告单）
附件4
妇女“两癌”项目检查表
1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目
医院乳腺临床检查表
编号□□□-□□□□□
姓名年龄检查日期检查号
联系电话
1.皮肤左：
□1正常□2酒窝征□3橘皮样□4兼有
右：
□5正常□6酒窝征□7橘皮样□8兼有
2.乳头左：
□1正常□2上抬□3凹陷□4糜烂
右：
□5正常□6上抬□7凹陷□8糜烂
3.溢液左：
□1无□2单管□3多管□4清水样□5黄色□6乳样□7血性
右：
□8无□9单管□10多管□11清水样□12黄色□13乳样□14血性
4.腺体左：
□1正常□2条索状□3局限性增厚□4结节性增厚□5肿块
右：
□6正常□7条索状□8局限性增厚□9结节性增厚□10肿块
5.肿块左：
□1无□2外上□3外下□4内上□5内下□6中央
右：
□7无□8外上□9外下□10内上□11内下□12中央
（如左右均无肿块，则5.1—5.5不用填写）
5.1大小：
左：
□1.<1cm□2.1-2cm□3.2-5cm□4.>5cm
右：
□5.<1cm□6.1-2cm□7.2-5cm□8.>5cm
5.2.形状：
左：
□1圆形□2椭圆形□3分叶形□4不规则形
右：
□5圆形□6椭圆形□7分叶形□8不规则形
5.3硬度：
左：
□1软□2较硬□3硬右：
□4软□5较硬□6硬
5.4边缘：
左：
□1清楚□2不清楚右：
□3清楚□4不清楚
5.4表面：
左：
□1光滑□2不光滑右：
□3光滑□4不光滑
5.5活动度：
左：
□1活动□2较差□3固定于皮肤□4固定于胸壁
右：
□5活动□6较差□7固定于皮肤□8固定于胸壁
6.副乳：
□1无□2有
7.腋淋巴结左：
□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌
右：
□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结：
左：
□1未触及□2触及不疑癌□3触及可疑癌
右：
□4未触及□5触及不疑癌□6触及可疑癌
9.是否需进一步检查□1是（□1.1月经后2-3天复诊□1.2钼靶X线检查）
□2否
初步诊断印象：
□1未见异常□2良性疾病_________□3良性肿瘤_________
□4可疑恶性□5恶性
备注：
1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目
编号□□□-□□□□□
姓名年龄B超号
检查部位检查日期年月日
临床诊断X线诊断
乳腺超声描述：
□1未见异常
□2增生：
左：
□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生
右：
□1未见增生□2小叶增生□3囊性增生□4瘤样增生
□3乳导管扩张左：
□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位
右：
□1未见扩张□2均匀性□3局限性□4扩张伴占位
乳腺肿块描述：
位置：
左右大小（cm）：
左×右×
形状：
左：
□1椭圆形□2圆形□3不规则
右：
□1椭圆形□2圆形□3不规则
长径方向（与皮肤）：
左：
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
右：
□1平行于皮肤□2不平行于皮肤
边界表现：
左：
□1界面锐利□2高回声晕
右：
□1界面锐利□2高回声晕
回声类型：
左：
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
右：
□1无回声□2强回声□3复合回声□4弱回声□5等回声
后方回声特征：
左：
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
右：
□1无改变□2增强□3衰减□4混合型
血流分布：
左：
□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流
右：
□1无□2有（□病变内，□周边）□3少血流□4富血流
边缘特征：
左：
□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状
右：
□1清晰□2不清晰□3成角□4微小分叶□5毛刺状
钙化：
左：
□1无□2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）
右：
□1无□2有（□点状□簇状□弧形□分支状□粗大□病变外□病变内）
周围组织左：
□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
右：
□1导管扩张□2Coop’s韧带受累□3水肿□4结构变形□5皮肤增厚□6皮肤挛缩
特殊情况：
左：
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
右：
□1簇状小囊肿□2复杂性囊肿□3皮下或皮肤肿物□4异物
腋窝淋巴结：
左：
□1正常□2良性□3恶性
右：
□1正常□2良性□3恶性
超声提示：
□1未见异常□2良性病变_________□3良性肿瘤________□4可疑恶性□5恶性
备注：
报告书写医师：
复核医师：
日期：
2-1宫颈癌检查个案登记表
编号□□□-□□□□□
姓名：
年龄：
联系电话：
文化程度：
1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上
身份证号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址：
县（区）乡（街道）村（社区）号
（一）病史情况
症状
性交出血
有无
白带异常
有无
月经情况
周期
持续时间—天/周期—天
末次月经
年月日
绝经年龄
避孕方法
1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器（年）4.皮下埋植5.安全期6.体外排精7.未避孕8.其它
孕产史
怀孕次数
分娩次数
自然流产次数
人工流产次数
相关病史
宫颈细胞学结果异常
持续（）月结果：
HPV检查阳性
CIN
宫颈癌
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢肿瘤
恶性肿瘤治疗
器官移植
乳腺癌
乳腺包块
其它
家族肿瘤史
备注
（二）妇科检查
外阴
1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其它
阴道
1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵隔或横膈8.其它
分泌物
1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其它
子宫颈
1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.溃疡8.糜烂
9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其他
醋酸染色检查
1.无颜色变化（阴性）
2.有白色反应（阳性）
或复方碘染色检查
1.染成深褐色（阳性）
2.未被碘染色（阴性）
子宫
1.正常2.位置（前、中、后）3.大小（正常、如孕周）4.肿物（大小、性状、位置）5.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）6.压痛
附件（盆腔）
1.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）
5.肿物（大小、性状、位置）:
分泌物检查
1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌
4.加德纳菌5.线索细胞6.淋球菌
临床诊断
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年月日
（三）醋酸染色检查或复方碘染色检查
醋酸染色检查
1.阴性（正常）2.阳性（异常）需进一步做阴道镜检查否是
复方碘染色检查
1.阳性（正常）2.阴性（异常）需进一步做阴道镜检查否是
检查机构：
检查人员：
检查日期：
年月日
（四）宫颈脱落细胞检查
宫颈细胞取材方式
1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他:
巴氏报告
巴氏染色（I级、IIA、IIB、III级、IV级、V级）
TBS诊断报告
1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞
2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）
3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）
4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）
5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）
6.不典型腺上皮细胞（AGC）
细胞学最后结果
需进一步做阴道镜检查是否
检查单位：
报告人员：
报告日期：
年月日
（五）阴道镜检查
正常
异常
1.醋酸白上皮2.点状血管3.镶嵌4.碘试验阴性5.异型血管
初步诊断
需进一步做组织病理检查是否
检查单位：
报告人员：
检查日期：
年月日
（六）组织病理学检查
组织病理学诊断
诊断机构：
报告人员：
诊断日期
年月日
最后诊断
诊断机构：
诊断人员：
诊断日期：
年月日
2-2宫颈脱落细胞巴氏检查申请单
以下由申请医生填写
送检机构：
编号□□□-□□□□□
姓名
年龄
联系电话
末次月经：
年月日
绝经：
□是□否
其它情况（请标明）
□注射/口服避孕药
□宫内节育器
□雌激素治疗
□放/化疗
□怀孕
□产后4个月内
□哺乳期
□不正常阴道出血
□HPV感染
□子宫切除
□宫颈锥切
□子宫次全切
既往细胞学检查日期及结果：
临床诊断：
送检医生：
取样日期：
年月日
以下由细胞学诊断人员填写
标本满意度
□满意
□有颈管细胞或化生细胞
□无颈管细胞或化生细胞
□需重取样
□鳞状细胞<8000个
□不清晰细胞>75%
□未见上皮内病变细胞或恶性细胞
□病原体（霉菌滴虫疱疹病毒菌群转变）
□炎症反应（轻、中、重）
□萎缩
□IUD反应
□宫内膜细胞
鳞状上皮细胞异常
腺上皮细胞异常
□非典型鳞状细胞
□不能明确意义
□非典型腺细胞（无具体指定）
□宫颈管
□不除外上皮内高度病变
□宫内膜
□难确定来源
□鳞状上皮内低度病变
□非典型腺细胞（倾向瘤变）
□宫颈管
□鳞状上皮内高度病变
□难确定来源
□鳞状细胞癌
□腺癌
□宫颈管
□宫内膜
□子宫以外
□不能确定来源
□颈管原位腺癌
□其他恶性肿瘤
巴氏分类结果
□I级□IIA□IIB□III级□IV级□V级
升级会员 