枸橼酸抗凝在CRRT中的应用.ppt

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枸橼酸抗凝在枸橼酸抗凝在CRRTCRRT中的应用中的应用潮州市中心医院重症医学科潮州市中心医院重症医学科陈佳炜陈佳炜内容内容1.CRRT1.CRRT中抗凝方式的选择中抗凝方式的选择2.2.局部枸橼酸抗凝技术局部枸橼酸抗凝技术3.3.抗凝监测抗凝监测4.4.并发症及处理并发症及处理CRRTCRRT中必须面临抗凝问题中必须面临抗凝问题有效的有效的抗凝是保障抗凝是保障抗凝是保障抗凝是保障CRRTCRRTCRRTCRRT顺利进行的基本条件顺利进行的基本条件顺利进行的基本条件顺利进行的基本条件常用抗凝技术的对比常用抗凝技术的对比抗凝剂抗凝剂抗凝剂抗凝剂优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点肝素肝素u价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切u临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快u可靠检测指标可靠检测指标-特异拮抗剂特异拮抗剂uCRRTCRRT过程中一般不被清除过程中一般不被清除u出血倾向出血倾向u血栓性血小板减少血栓性血小板减少u药代动力学多变药代动力学多变u白蛋白结合白蛋白结合低分子低分子肝素肝素uHIT/HIT/出血风险降低出血风险降低u稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝u半衰期长半衰期长-拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和u价格昂贵，监测手段复杂价格昂贵，监测手段复杂无肝素无肝素无抗凝剂无抗凝剂u出血风险低出血风险低u超滤未达标超滤未达标u血液丢失多血液丢失多u治疗时间不能保证治疗时间不能保证u护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠u不易出血不易出血u抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久u滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长u抗凝监测方便抗凝监测方便u增加生物相容性增加生物相容性u操作复杂操作复杂u代谢性碱中毒代谢性碱中毒u高钠血症高钠血症u枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyIntKDIGOKDIGO的的AKIAKI指南（指南（20122012）的抗凝推荐）的抗凝推荐对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：

治疗的患者，建议：

1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施1C1C2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B2B3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐推荐CRRTCRRT期间采取期间采取以下抗凝措施：

以下抗凝措施：

1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施-2C2C2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C2CKDIGO的的AKI指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐英国英国ICS-ICU的的RRT指南推荐指南推荐11、危重病人尤其在有增加出血风险时，应、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝采用局部枸橼酸钠抗凝22、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生率滤器使用寿命，降低出血发生率CC级级中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会RRT指南推荐指南推荐11、高出血风险患者在接受、高出血风险患者在接受CRRTCRRT治疗时，治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝22、推荐意见、推荐意见66：

高出血风险患者：

高出血风险患者CRRTCRRT可可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度浓度-A-A级级挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征伤员进行挤压综合征伤员进行CRRTCRRT治疗时，如果条治疗时，如果条件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝内容内容1.CBP中抗凝方式的选择2.局部枸橼酸抗凝技术3.抗凝监测4.并发症及处理局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理16钙在血浆的分布:

总钙2.2-2.6mmol/L离子钙（50%）1.1-1.3mmol/L蛋白结合钙（40%）0.95-1.2mmol/L结合钙（10%）（钙盐、磷酸钙）0.05mmol/L参与凝血体外循环浓度与凝血功能的关系体外循环浓度与凝血功能的关系Ca+mmol/L0.10.330.40.561.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45体外抗凝最佳Ca2浓度浓度依赖枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸钠在体内代谢途径Ca2+枸橼酸钠（Na3Ci）在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢有氧代谢1分子枸橼酸根分子枸橼酸根123分子分子碳酸分子分子碳酸氢根根三三羧酸循酸循环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复枸橼酸钙在体内可经有氧代谢为能被CRRT清除的HCO3-血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:

血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝局部枸橼酸抗凝的适应征局部枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：

主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：

1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：

重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后37天内）、非消耗性的血小板减低（60109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。

局部枸橼酸抗凝的禁忌征局部枸橼酸抗凝的禁忌征1.肝功能衰竭失代偿的患者2.肌肉容量明显减少的患者3.血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患者4.体外循环血流量不稳定的患者局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝图示局部枸橼酸抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案枸橼酸钠抗凝剂（枸橼酸钠抗凝剂（4%4%）主要成分：

枸橼酸钠主要成分：

枸橼酸钠规格：

规格：

200ml200ml：

8g8g四川南格尔生物医学股四川南格尔生物医学股份有限公司份有限公司局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处（血泵前）根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.02.5%泵速（ml/hr）=1.2-1.5xBFR（ml/min）例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案基于实验：

1.2Ca+3Na3Ci0.3Ca3Ci2+2.4Na3Ci+Ca+2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标2.5枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）抗凝效果监测指标抗凝效果监测指标全血凝血时间（WBCT）体外循环动脉端（11.43.0）min；静脉端（2411）min全血活化凝血时问（ACT）体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍体外循环静脉端离子钙水平理想范围0.25-0.35mmol/L活化部分凝血活酶时间（APTT）较少用评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q68h局部枸橼酸抗凝效果监测局部枸橼酸抗凝效果监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.001.20mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.200.40mmol/L静脉标本抽血处静脉标本抽血处局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整0.50mmol/L增加增加10ml/hr局部枸橼酸抗凝监测局部枸橼酸抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加增加3.1ml/hr10mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%24小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-CitrateLock表现表现即使增加补钙后持续游离钙降低，总钙增加，枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力不明原因的心律失常治疗治疗降低或停止枸橼酸1030分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症-高钠血症高钠血症若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2244小时后测定血小时后测定血NaNa若测定结果仍不正常输注5%GS总总结结1.充分抗凝是保证CRRT疗效的重要措施2.局部枸橼酸抗凝有效,安全,禁忌症少3.局部枸橼酸抗凝过程中注意抗凝效果及安全性的监测4.充分认识枸橼酸抗凝的并发症，防治电解质及酸碱平衡紊乱