度医保政策考试试题提纲和答案.docx

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度医保政策考试试题提纲和答案

2022年度医保政策考试试题提纲

一、单选题

1.临床出院诊断和ICD10疾病名称是什么关系?

（C）

A、完全相同B、完全不同C、ICD疾病名称是疾病分组名称,与出院诊断相对应

2、医疗机构系数根据前三年住院（A）计算。

A.次均费用B.总费用C.人次D.统筹费用

3、各医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为（B）,超出控制部分折算为病种分数进行扣减。

A、三级医疗机构≤7%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤3%

B、三级医疗机构≤3%、二级医疗机构构≤2%、一级医疗机构≤1%

C、三级医疗机构≤10%、二级医疗机构≤7%、一级医疗机构≤5%

D、三级医疗机构≤3%、二级医疗机构≤5%、一级医疗机构≤7%

4、宫外孕是否可以在医院直接记账?

（C）

A、是B、否C、不一定D、不知道

5、同一个参保人,在同一家医疗机构,在出院7日内因同一病种再次住院,能计入病种分值结算吗?

（A）

A.不能B、能C、不一定D、不知道

6、医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的,本次住院不计算病种分数,并按该次住院上传病种分数的（C）倍予以扣分。

A、5B、2C、2-5D、3

7、根据《处方管理办法》第十九条“处方不得超过7日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长,但医师应该注明理由。

”对门诊特定病种用药允许适当延长,但不得超过（B）部份不予支付。

A、半个月B、1个月C、2个月D、3个月

8、我市的医保药品乙类项目,是指需要先自付（B）后纳入报销的项目。

A、5%B、10%C、15%D、20%

9、定点医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的（D）及医疗技术条件收治参保人员，规范诊疗行为，加强住院管理。

A.医疗服务设施B.诊疗项目C.住院床位数D.诊疗科目

10、经定点医疗机构医生诊断需要住院治疗的参保病人，可自主选择本市（D）住院定点医疗机构就医。

A.1家B.2家C.3家D.任一

11、医疗机构有义务无偿提供与医疗保险有关的资料。

医保经办机构（D）参保人病历资料，医疗机构应当予以配合。

A.仅限查看B.不可调阅C.仅限部分复印D.查看、调阅、复印

12、住院医疗保险参保人就诊时，医生应把握哪些诊疗原则？

（D）

A.用最贵最好的药、尽量多的检查B.根据参保人要求开药

C.少开药、多开检查D.合理检查、合理治疗、合理用药

13、定点医疗机构将（B）的参保人员收入院治疗的，社会医疗保险统筹基金不予支付。

A.一类门特病种B.未达到入院标准C.二类门特病种D.急诊留院观察

14、住院参保人必需使用属个人自费的药品、（B）、医疗服务设施和昂贵特殊医用材料的，须经参保人或家属同意并签字。

A.大额治疗费用B.诊疗项目C.急、危重病治疗D.诊疗科目

15、医疗机构应当认真对就诊参保人进行身份和证件识别，发现人、证不符的应当（C）。

A.继续办理就医并记账B.拒绝使用C.拒绝使用并记录，及时通知社保局D.报警

16.参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故，因医疗事故及由此引发的相关医疗费用，社会保险基金（C）。

A.正常支付B.部分支付C.不予支付D.按比例分推

17、定点医疗机构不配合日常医疗费用审核或监督管理工作，如不按要求提供参保人员的病历资料、处方、治疗单、药品及医疗器械进销存等资料的，社会保险经办机构根据有关管理规定予以（C）处理，并在考核中予以扣分。

A.解除服务协议B.责令限期整改并暂停本协议1ー3个月

C.责令限期整改，情节严重的予以通报批评D.通报批评

18、定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立参保人员（B）及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

A.住院费用B.自费项目C.门诊费用D.统筹费用

19、医疗保险基金可以支付下列哪项（C）医疗费用。

A.工作期间受伤还未完成工伤认定前的医疗费用

B.发生医疗事故后的医疗费用

C.自己摔伤产生的医疗费用

D.他人故意伤害产生的医疗费用

20、定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（C）年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

A.1B.3C.5D.2

21、下列哪项属于基本医疗保险可偿付的项目？

（A）。

A.住院诊查B.药膳费C.住院病历工本费D.陪护费

二、多选题

1、《清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法的通知》（清府办[2018]2号）文，设定考核指标下列正确的（BCD）。

A、“三大目录”外费用比例：

三级医疗机构12%、二级医疗机构10%、一级医疗机构8%

B、重复住院率各医院占比20%

C、大型设备检查阳性率控制指标为≥70%跨县（市）

D、跨县（市）住院率控制指标为≤15%

2、以下哪些病例不纳入非常见病种病例比例考核范围（ABDE）。

A、返回社保局办理零星报销的B精神病按床日结算的

C.分值库无对应分值的D.属于大病单议的

E.单次住院费用/上年度单价<对应分值*医院系数*40%的

3、社会保险参保人住院，定点医疗机构应要求参保患者出示（ABD）。

A.本人的社会保障卡B.本人的身份证

C.本人的户口本和驾驶证D.本人的身份证和社会保障卡电子凭证

4、定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中，应（ACDE）。

A.严格实行首诊负责制

B.对参保人高度负责，可进行“大包围”检查，“大包围”治疗

C.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药

D.不断提高医疗服务质量

E.坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则

5、符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历中记录：

（ABCDE）。

A.参保人受伤的原因B.参保人受伤的地点C.参保人受伤的时间

D.参保人受伤的过程描述E.相关辅助证明

6、符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，定点医疗机构应在病历记录中客观记录参保人受伤的（BCDE），必要时附证明材料。

A.以下均不是B.原因C.地点D.过程E.时间

7、下列哪项属于定点医疗机构应向社保机构支付违规费用数额2倍的违约金的违规行为：

（ABD）。

A.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的

B.检查、治疗、用药等与病情不符的

C.应提供而不能提供处方、病历等检查所需材料的

D.参保人一次住院的费用分两次或以上分解记账的

E.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的

8、定点医疗机构为参保人进行门诊、住院治疗时，应严格按照（ABCDE）书写处方。

A.《国家疾病临床诊断和治疗指南》有关规范

B.《广东省社会医疗保险用药管理办法》有关规定

C.严格按照社会保险限制用药范围用药

D.掌握和控制药品种类及药量及严格按药品说明书的使用要求

E.《处方管理办法》（卫生部令第53号）有关规定

9、定点医疗机构有下列违规行为之一的，视情节轻重应向社保机构支付违规费用数额3-5倍的违约金：

（CD）。

A.将不符合社保偿付范围的疾病进行记账支付的

B.检查、治疗、用药等与病情不符的

C.病历造假，即在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的

D.利用电脑系统盗取社保统筹基金或利用社保信息系统等手段将医疗费用记入他人名下的

E.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的

10、市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有下列（BCDE）违规行为之一的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额1倍的违约金。

A.将可以记账的医保范围内项目费用由参保人自费，或将不可以记账的医保范围外项目进行医保记账的

B.对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的

C.给出院参保人超范围、超剂量带药的

D.重复用药

E.给出院参保人带化验、检查、治疗等项目的

11、下列关于定点医疗机构药品材料购进，说法正确的是：

（ABCDE）。

A.严格遵守《中华人民共和国药品管理法实施条例》，加强药品进销管理

B.盘点表及原始进货单据须妥善保存,以备社保机构检查

C.进货发票、明细清单必须齐全、完整

D.药品台账必须做到账目清楚，记录有序

E.须从有经营资质的正规渠道购进药品，并履行相关手续

12、关于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）中“限定支付范围”的叙述，以下正确的是：

（ACDE）。

A.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指基本医疗保险、工伤保险的参保人，在出现符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用可以按规定支付

B.《药品目录》对部分药品适应症的限制，是对该药品法定说明书的修改

C.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据

D.“备注”一栏标为"限工伤保险"的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围

E.“备注”一栏标注为"限二线用药"的药品，是指应有使用《药品目录》的一线药品无效或不能耐受的依据

13、关于限制性用药以下说法正确的是（AB）

A.符合支付条件可记账

B.不符合支付条件则自费

C.符合药品说明书或用药指南即可支付

D.听取专家会诊意见即可支付

E.凭经验用药、病情需要等即可支付

14、定点医疗机构有下列违规行为之一的，应向社保机构支付违规费用数额1倍的违约金：

（AC）。

A.未按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的

B.药品进货、退货发票、明细清单不齐全，提供药品盘点表和药品台账账目不全的

C.参保人使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的

D.将低于最高支付标准的床位按最高支付床位标准记账的

E.未按月上传病历首页以及系统提交的社会保险处方医生名单及工号不全的

15、下列关于定点医疗机构使用植入体内的医用材料的说法，正确的是：

（ABCDE）。

A.在病历中附上材料的条型码或标签准确记录使用数量

B.准确记录使用种类

C.并在病历中附上材料的条型码或标签

D.准确记录使用部位

E.准确记录相关病情

16、在错、漏记账以及电脑系统或社会保障卡不能正常记账的情况下，定点医疗机构应该（BCD）。

A.让参保人先交现金，然后直接到市社会保险机构报销有关费用

B.对社会保险参保人做好说服解释工作

C.采取让参保人先交现金然后退费记账等应急措施，为参保人办理补、退手续

D.保障参保人的正常就医

E.告诉参保人交现金，自己负担有关费用

17、市社会保险机构进行常规抽查发现定点医疗机构有下列（BDE）违规行为之一的，定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额2倍的违约金。

A.给出院参保人超范围、超剂量带药的

B.疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的

C.对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的

D.治疗单、报告单、实际用药情况与医嘱不相符的

E.病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的

18、定点医疗机构对参保人住院应该：

（ABCDE）。

A.避免将不符合住院要求的参保人收入住院、挂名住院

B.避免发生分解住院

C.避免将不符合急、危、重症参保人收住重症监护（ICU、CCU等）病房

D.及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续

E.及时进行合理的住院诊疗

19、医疗保险参保人，医疗保险基金不予支付的医疗费用包括?

（ABCDE）。

A.因交通事故、医疗事故造成伤害的

B.自购药品的

C.非急诊自行到非选定的定点医疗机构发生的门诊费用

D.因本人故意行为或违法行为造成伤害的

E.因工伤、他人责任造成伤害的

20、下列（AD）是限工伤使用的药物。

A.硫酸氨基葡萄糖钾片B.奥美拉唑肠溶胶囊C.厄贝沙坦片

D.盐酸氨基葡萄糖胶囊E.塞来昔布胶囊

21、避免轻症入院行为，应严格把握入院标准、规范病历书写重点做好以下记录。

（ABCD）

A.记录发病时间长短B.症状严重程度描述C.并发症、慢性病的描述与记录

D.是否门诊充分治疗无效E.以上都不是

22、以下哪些药品不纳入社会医疗保险药品目录：

（ABCDE）。

A.部分可以入药的动物及动物脏器

B.血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）

C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂

D.各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂

E.主要起营养滋补作用的药品

23、定点医疗机构在为参保人服务时，应做到：

（ABCE）。

A.合理用药B.合理收费C.合理检查D.尽量少收费E.合理治疗

24、下列不属于基本医疗保险记账范围的是？

（ACDE）。

A.交通事故导致的医疗费用

B.精神病人的自残行为导致的医疗费用

C.参保人酗酒引起医疗费用

D.参保人在工作期间发生意外产生的医疗费用

E.参保人符合出院条件而拒不出院期间发生的医疗费用

25、清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案第三章优化和增设考核指标中，包括下列（ABCDE）。

A.防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值

B.调整非常见考核指标范围：

调整为一级医院1%，二级医院2%，三级医院C.优化非常见病种考核方式：

零星报销和住院医疗费用低于该医疗机构对应病种分数40%的

D.年度实际发生总床日大于年度可用床日的，超出床日的住院医疗费用医疗保障基金不予支付。

E.增设药品、医用耗材集团采购率和线上支付率考核指标,指标范围≧97%。

三、填空题

1、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，定点医疗机构在按病种分值结算办法的基础上，实行“总额控制、结余留用、合理超支分担”的基本原则，定点医疗机构住院统筹基金年度付费控制总额在按病种分值结算办法的基础上，实行“年初预算、月度预付、年终决算”的结算方式。

2、《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》试行，为防止定点医疗机构小病大治、过度治疗、虚高住院医疗费用，鼓励定点医疗机构提高医疗服务水平，不再执行住院次均费用考核指标，设置病种分值单价平均费用偏离值，其偏离值不得超过25%，本方案实施年度（2020年度）起逐年降低偏离值比例10%，直至5%，超出部分统筹基金不予支付。

3、药品、医用耗材进销存管理，经审核和核实进销存数量不符的，每宗当月按发生不符金额的5倍扣款，涉嫌骗取医疗保险基金的，按规定处理。

4、定点医疗机构通过“虚构医药服务项目”骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

5、医保支付住院普通病房床位费最高限额为一级医院40元/天、二级医院50元/天、三级医院55元/天。

6、基本医疗保险、工伤保险、生育保险的三大目录分别为用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。

7、定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和大于400万元的，按规定参与按病种分值结算办法考核指标应考项目，非常见病种病例比例控制指标医疗机构三级≦3%、二级≦2%、一级≦1%；重复住院率控制指标为≦20%；执行基本药物制度的基层乡镇（街）卫生院（社区服务中心）其重复住院率控制指标为30%；跨县（市）住院率控制指标为15%；大型设备检查阳性率为≧70%；三大目录外费用比例控制指标为三级15%；二级10%；一级8%。

8、当次住院医疗费用除以所在集团上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的高出部份分数纳入该病种加分结算。

9、将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费是指分解收费。

10、病人在使用某一诊疗项目（含药品）后,反复多次收取该诊疗项目（含药品）的费用是指重复收费。

四、判断题

1、医疗保障行政部门实施监督检查，可以聘请符合条件的会计事务所等第三方机构协助开展检查。

（√）

2、病种分值单价是根据当年付费总额和病种总分数进行，当付费总额相对固定时，病种总分数越高则病种分数单价越低。

（×）

3、参保人可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

（×）

4、月度预付根据当期各集团基金付费总额及病种分数总和进行。

（√）

5、设定六种考核指标，医疗机构年度总费用（包含职工和城乡居民）低于400万元的不能参加指标考核。

（√）

6、医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

（√）

7、开展医疗保障基金使用监督检查时，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

（√）

8、参保人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的，医疗保障行政部门可以对参保人暂停其医疗费用联网结算3-12个月。

（√）

9、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，其限制条件明确药敏试验证据或重症感染的患者，某患者做药敏结果无细菌生长，注射用哌拉西林钠舒巴坦钠可医保记账。

（×）

五、相关医保术语的名词解释

题1：

何为分解住院？

答：

医院在住院参保人员尚未痊愈的情况下,为其办理多次出院、住院手续的行为。

归纳起来有三种形式，

（1）院内分解:

指各科室之间的分解住院,即参保人员在住院期间因病情需要院内转科治疗,医院却中途办理了出院结算手续,再次办理入院手续的；

（2）院间分解:

医院把在本院住院的同一参保人在上级与下级医疗机构之间,相关联的医疗机构间办理多次出院、住院手续的行为（相关联包括同一法人代表的关联、法人代表是直系亲属的关联）；（3）隐型分解住院:

病人住院一段时间达到医保所控制的费用阶段时,医院要求在本院住院的参保人员出院,等病人超过医保规定的住院间隔时间后,又再次入院的行为。

题2何为过度治（医）疗？

答：

医疗机构或医务人员违背临床医学规范准则,为增加医疗资源耗费,在治疗过程中,不恰当、不规范甚至不道德,脱离病人病情实际而进行的检查、治疗服务等医疗行为。

即超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,如:

小病大医、大处方、多（滥）检查、多（滥）开药、滥手术、多治疗、长住院等。

题3何为高额补偿？

答：

医保经办机构对医疗机构实行总额控制付费方式后,由于协议有效期内超常规接收诊治重病、大病患者,导致医疗费用超常增长,超过总额控制额度,甲方对乙方超出总额的部分进行适当补偿的行为叫做高额补偿。

题4何为医保医生？

答：

是指具有执业医师或执业助理医师资格,在医保定点医疗机构注册、执业,经医疗保险经办机构登记备案、并购买其为参保人提供医疗服务的医务人员

题5何为虚记多记医疗费用？

答：

将未施行的检查治疗项目或药品记入基本医疗保险结算,清单记录的检查治疗项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符。

题6何为套用收费标准？

答：

因某一诊疗项目本身无收费标准,而使用其他收费项目标准进行收费的。

题7何为提高收费标准？

答：

因某一诊疗项目本身有收费标准,未经价格主管部门批准擅自提高收费额度进行收费的。

题8何为政策内费用？

答：

指参保人就医时产生符合规定的医疗费用亦为个人自付比例部分费用（是指该诊疗项目、服务设施或药品虽属医保支付范围，但其整个费用按比例报销前应先由参保人自行承担的那部分费用）。