护理质控管理手册全含考核标准.docx

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护理质控管理手册全含考核标准

****医院科室护理质量管理计划

****医院科室护理质控小组分工

质控

项目

病房

管理

急救

管理

护理

安全

优质

（分级）

护理

满意度

病历

书写

护理

操作

护理

教学

院感

质控

组长

组员

质控小组组长职责：

****医院护理安全管理质量考核标准

（1）

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

病人安全管理24%

1.正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施

6

查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。

高危病人无评估记录

1

预防压疮护理措施无落实

1

预防坠床、跌倒护理措施无落实，无使用警示标识

1

昏迷病人使用热水袋不规范

2

发生压疮、坠床或烫伤

6

2.输血严格按规定程序执行

6

现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。

提问护士输血操作流程回答不完整

2

查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对

3

输血使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库

1

3.给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷

6

提问护士查对制度内容。

查看3本病历医嘱核对签字情况。

查看治疗执行单，护士核对签字情况。

护士长每周一次参加医嘱总核对。

（1）护士回答查对制度内容不完整

1

（2）给药单（包括口服药、注射治疗单）无核对签字1处

1

（3）医嘱班班核对未执行1次

2

（4）护士签字潦草1处

1

（5）护士长未参与核对医嘱1次

1

4.严格落实交接班制度

6

提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。

（1）危重大手术后病人无床边交接班

6

（2）特殊治疗无交班

2

（3）当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况

2

（4）无交班记录本

1

（5）护士不了解交接班制度内容

2

病房安全管理40%

5.病房安全紧急预案，健全可行

5

查看安全预案是否健全可行。

提问1名护士是否掌握。

（1）相关紧急预案资料不完整

3

（2）护士不了解、未掌握

2

6.病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传

5

查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。

（1）病区无防火、禁烟等安全警示标示

3

（2）未见到安全知识宣传记录

2

7.病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全

5

查看安全通道有无堆放物品，影响通行。

提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。

查看有无违规用电情况。

（1）安全通道堆放物品

2

（2）病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）

1

（3）护士不知病区灭火器放置位置及数量

1

（4）护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确

1

****医院护理安全管理质量考核标准

（2）

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

病房安全管理40%

8.垃圾分类正确，管理规范

5

查看垃圾桶标识及垃圾是否分类正确。

（1）医疗垃圾和生活垃圾无正确分类

1

（2）医疗垃圾筒无加盖管理，垃圾超3/4

2

（3）垃圾桶周围有垃圾

1

（4）锐器盒装盛超3/4，无贴安全警示标识

2

9.消毒隔离措施到位

5

查看感染性病人消毒隔离措施是否到位。

（1）感染性病人病历、病室无贴隔离标识

2

（2）感染性病人床旁无备速效洗手液

1

（3）接触感染性病人前后无洗手

1

（4）未按规范要求穿戴防护用品

1

10.抢救车及抢救仪器定期检查维护，使用有记录

5

查看抢救车及抢救仪器有无按规定每周检查、清点并记录。

（1）无定时检查维护记录

1

（2）仪器故障，无及时送修

1

（3）备用的仪器不能正常使用

1

（4）大型抢救仪器无使用记录

1

（5）无定点放置

1

11.有护理缺陷上报、根源分析制度

10

查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况。

（1）未设护理缺陷上报表

1

（2）未及时上报

2

（3）未进行护理缺陷根源分析

3

（4）未提出处理意见及整改措施

4

药品安全管理16%

12.药品原盒包装，分类放置，规范储存

6

现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。

（1）药品无原盒包装

1

（2）药品混放

5

（3）药品过期

2

（4）高危药品无警示标识

2

（5）标签破损

1

（6）备用药品囤积过多，无及时退药给病人

2

13.麻精药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录

5

查麻、精药品有无加锁管理。

每班有无清点，使用有无记录。

（1）无基数

1

（2）无单独放置加锁

1

（3）基数与交班不符

1

（4）交班清点记录不完整

1

（5）使用无登记

1

（6）空安瓿无保留

1

****医院护理安全管理质量考核标准（3）

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

药品安全管理16%

14.抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录

5

查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1—2次。

（1）无基数、数目不符

1

（2）无原盒放置

2

（3）无按规定时间检查并记录

1

（4）药品过期

2

（5）使用后无及时整理、补充记录

1

（6）检查记录不规范

1

护理人员安全管理20%

15.履行岗位职责,规范执行各项护理操作流程

5

岗位职责资料与现有岗位职责是否相符,护士操作是否遵循规范流程。

提问1名当班护士岗位工作职责。

（1）本岗位职责回答不完整

1

（2）护工从事护士工作

2

（3）未按操作流程执行

2

（4）岗位职责资料与现有工作不相符

1

16.定期接受安全护理培训,有记录

5

查看培训考核记录。

（1）无安全相关培训记录

3

（2）无安全相关知识考核记录

2

17.掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法

5

查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。

（1）使用后针头未直接放入锐器盒

2

（2）使用后注射器针帽回套

2

（3）针刺后局部处理错误

1

（4）针刺后不知如何汇报

1

（5）预防锐器刺伤的措施不完整

1

18.熟悉掌握并实施标准预防原则

5

提问1名护士标准预防原则的内容。

查看护士进行相关操作时有无执行。

（1）护士不了解标准预防的概念

2

（2）接触病人的血液、体液、排泄物，无戴手套

1

（3）无按照洗手指征洗手

1

（4）病区无备个人防护用品

1

（5）接触化疗药物、消毒剂无个人防护

1

护理安全抽查记录说明：

每月抽查一次，记录检查存在的问题应具体，扣分标准依据《护理安全质量考核标准》，检查者签全名，最后计算总得分，存在问题纳入下个月追踪。

****医院护理安全管理质控检查记录表

项目

时间

病人安全管理

（24分）

病房安全管理

（40分）

药品安全管理

（16分）

护理人员安全管理（20分）

得分

检查者

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

****医院护理安全管理质控检查记录表

项目

时间

病人安全管理

（24分）

病房安全管理

（40分）

药品安全管理

（16分）

护理人员安全管理

（20分）

得分

检查者

7

月份

8

月份

9

月份

10月份

11月份

12月份

****医院优质护理服务质量考核标准

（1）

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

制度健全职责明确25%

1、活动方案、计划、培训资料齐全

5

查看有无活动目标；计划、培训记录及阶段性工作总结

1、无活动方案、计划

1

2、无培训记录

1

3、无季度工作总结

1

4、资料不齐全，记录不规范

1

5、自聘护工及陪护率无明显下降

1

2、深化服务理念，丰富服务内涵

5

查护理服务项目是否公开，护士是否了解护理服务规范和服务理念

1、服务项目无上墙公布

1

2、护士不了解护理服务理念

2

3、护士不了解分级护理服务项目

2

3、建立健全护士、护理员岗位职责、工作流程

5

查是否健全岗位职责及工作流程；提问1名护士、护理员岗位职责及工作流程内容

1、无建立岗位职责

1

2、岗位职责与实际工作不符

1

3、无制定工作流程

1

4、护士或护理员不了解本岗位职责

1

5、护士不了解工作流程

1

4、实行岗位责制根据护理工作量合理排班

5

查护士长排班表是否按优质服务病房要求合理分工，分层使用，体现能级对应

1、排班不合理，护士无分层使用

1

2、未根据工作量弹性排班

1

3、护士包干病人数超过8人

1

4、无管床护士告示牌

1

5、护理员单独从事技术性工作

1

5、建立绩效考核机制

5

查是否建立并实施绩效考核办法

1、未建立绩效考核办法

1

2、无实施绩效考核

1

3、无工作量统计记录

1

4、护士奖惩无记录

1

服务行为规范35%

6、以病人为中心，构建和谐护患关系提高患者满意度

15

查是否每月召开公休座谈会、护理服务满意度调查并记录，询问2个病人，护士是否经常巡视病房主动沟通提供服务

1、无召开公休座谈会

2

2、病人反馈的问题无处理措施

2

3、护士无经常巡视病房

2

4、护士态度不够耐心

2

5、护士无主动提供服务

2

6、病人不知道责任护士

2

7、每月患者满意度调查≥20%出院人数；电话回访≥50%出院人数

4

****医院优质护理服务质量考核标准

（2）

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

服务行为规范35%

7、提供健康、安全知识教育，安全措施到位，无护理并发症

20

查2个病人，护士是否进行健康、安全知识宣教及安全措施落实情况

1、病人不了解用药注意事项

2

2、病人不了解饮食、检查及相关知识

5

3、安全措施落实不到位

5

4、安全警示牌未使用

3

5、发生护理并发症

5

落实基础护理30%

8、履行基础护理职责、护理行为规范

30

查2个生活无法自理病人，2个生活部分自理病人，护士是否按服务项目要求做好基础护理和生活护理

1、无每天评估病人护理需求

2

2、评估病人需求项目不到位

2

3、评估需求后无落实

2

4、无协助进食

1

5、不了解病人饮食情况

1

6、无帮助生活不能自理病人完成护理

3

7、床单位布类不整洁

2

8、头发未梳理，不清洁，有异味

2

9、口腔有异味、口唇干裂

2

10、面部不清洁

1

11、皮肤不清洁，有异味

1

12、指（趾）甲脏、长

1

13、患服不清洁，无更换

1

14、尿道口无消毒2次（留置尿管）

1

15、会阴部不清洁

1

16、足部护理不到位

1

17、需要时无协助床上使用便器

1

18、卧床病人无协助翻身、拍背

1

19、翻身不到位

1

20、体位不舒适

2

21、体位无保持功能位

1

质量改进10%

9、建立护理质量追溯机制

10

查是否按要求定期检查护理质量并总结工作，进行质量改进

1、无每月检查并记录

4

2、存在问题无整改措施

3

3、无进行护理质量改进

3

优质护理检查填写说明：

每月抽查各组责任护士1名，记录检查存在的问题应具体，扣分标准依据《优质护理质量考核标准》，每个病人按100分计算，最后计算平均分，检查者签全名。

一月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

二月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

三月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

四月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

五月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

六月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

七月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

八月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

九月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

十月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

十一月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

十二月份优质护理服务质量检查记录表

床号

姓名

护理级别

责任护士

基础护理落实（30分）

服务行为（35分）

制度健全职责明确（35分）

质量改进（10分）

得分

检查时间：

检查者：

平均分：

****医院分级护理质量考核标准

（1）

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

基础与专科护理40%

1.实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适

10

抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范。

（1）一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁

1

（2）头发零乱，有异味

1

（3）一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物

1

（4）指甲长，有污垢

1

（5）口腔内有食物残渣，有异味

1

（6）口唇干裂、炎症，有对症处理

1

（7）面部不清洁有污迹

1

（8）皮肤不清洁有污迹

1

（9）尿道口不清洁有分泌物

1

（10）肛周不清洁，皮肤药

1

（11）床单位不整洁、不平整

1

2.体位正确，保持功能位

6

查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位。

（1）体位与治疗要求不符

2

（2）体位不舒适

2

（3）无保持功能位

2

3.各种管路清洁通畅

6

查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识。

（1）管路固定不规范

1

（2）管路不清洁，不通畅

2

（3）2条以上管路无标识

1

（4）多条管路凌乱交错，无整理

2

4.呼吸道护理落实到位

6

查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况。

（1）体位不适，未进行翻身、拍背体疗

2

（2）气管内痰液多，无及时吸出

1

（3）气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒

2

（4）气切套管固定带太松或太紧

1

5.预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识

6

查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施。

（1）无预防压疮措施及告知

2

（2）无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识

2

（3）皮肤发生褥疮（除不可避免）

5

（4）发生坠床或烫伤

5

（5）昏迷病人无防护角膜炎措施

1

6.掌握并落实专科疾病护理常规

6

提问1名护士，专科常见病的护理

常规内容。

（1）无落实专科护理常规1—2处

3

（2）不熟悉专科护理常规

3

****医院分级护理质量考核标准

（2）

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

病情观察30%

7.正确填写病人床头信息

5

抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确；护理级别是否与病情、医嘱、一览表相符。

（1）填写字迹潦草看不清

1

（2）填写不完整有漏项

1

（3）填写信息错误

1

（4）护理级别与病情不符

1

（5）护理级别与医嘱一览表不符

1

8.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录

15

询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化。

（1）病人反馈护士未经常巡视

2

（2）有问题护士未及时处理

2

（3）呼叫护士未及时到位

2

（4）病情变化未及时与医师沟通

2

（5）执行医嘱不及时

2

（6）未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价

5

9.危重病人实施床旁交接班

10

提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等。

（1）无实施床旁交班

2

（2）病情不了解

2

（3）生命征不了解

1

（4）用药不了解

2

（5）皮肤状况不了解

1

（6）引流量不了解

1

（7）出入量不了解

1

治疗给药30%

10.根据医嘱正确实施治疗给药

8

查看口服药分发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗。

（1）未按医嘱要求时间准确给药

2

（2）给药或治疗方法不正确

2

（3）不了解特殊用药的方法及注意事项

2

（4）病人处有剩余口服药

2

11.关心爱护病人及时解决问题

7

询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题。

（1）病人反馈护士态度差

2

（2）发现问题无及时处理

2

（3）病人有投拆（经调查情况属实）

3

12.使用中仪器运行正常，清洁

7

查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序。

（1）仪器表面不清洁

1

（2）常用仪器故障无及时