中华人民共和国卫生监督文书.docx
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中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
（餐饮单位）
申请单位（公章）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位
经济性质
单位负责人
法人及法人代表
单位地址
电话
职工人数
应体检人数
已办健康证明人数
邮政编码
固定资产（万元）
使用面积
竣工验收认可证书
原卫生许可证号
申请许可项目
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、
标准和规定。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的
一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签字）
年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）：
□
（1）卫生许可证申请书；
□
（2）单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；
□（3）法定代表人或者负责人资格证明（董事会决议、章程或任命文件、身份证明复印件）；
□（4）加工经营场地场所的使用证明（产房屋权证明或租赁协议）；
□（5）加工经营场所场地平面布局图；
□（6）卫生设施、消毒方法等基本情况；
□（7）卫生管理组织制度；
□（8）餐饮具消毒效果检测报告；
□（9）新建、改建、扩建工程的设计卫生审查认可书、竣工验收卫生认可书；
□（10）从业人员健康证明及食品卫生知识培训证明；
□（11）食品卫生管理员资质证明；
□（12）卫生行政机关要求提交的其他资料。
其它需说明的问题：
收到申请日期：
年月日
监督员签名
受理日期：
年月日
监督员签名
现场审核意见：
现场审核人（签名）
年月日
主审员意见：
年月日
主审员签名：
处室负责人意见：
年月日
处室负责人签名：
局领导意见：
年月日
局领导签名：
许可项目：
发证日期及编号
发证日期：
年月日
编号：
青卫食证字（）第号
有效期限：
年月日至年月日
填写说明
1、本申请书复印件（影印件）无效。
2、本申请书由申请者填写后交指定的卫生行政机关。
3、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得用涂改液修改。
4、“申请许可项目”填写具体经营的范围和种类。
5、本申请书及所附资料一式二份，所附资料均用A4纸张打印或复印。
6、除申请书和检测报告原件外，其他所附均应逐页加盖单位印章。
7、每份资料按申请书内所附资料栏内顺序排列并装订成册。
青岛市大型餐饮业卫生许可审查量化评分表
（300客座以上）
被检查单位：
结论：
（良好，一般，差）
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
（15分）
制度
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系，配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
（50分）
选址
必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式厕所、粪池25米以上，环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应，并符合有关规定
10
厨餐比≥1：
2
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂，地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
分设肉类原料、水产品原料和蔬菜原料洗涤间，并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用，并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩，排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具
洗消间
设专用消涤消毒间
※
设专用三格洗涮水池（使用洗碗机除外）
※
充足、有效的消毒设施（耐热餐具必须用热力消毒设施消毒）
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
大餐厅及单间设有餐（饮）具存放保洁柜
2
食品
储存
（16分）
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
建立检查验收制度
※
原料库
分主、副食仓库设置
2
不得与有毒有害物品（如杀虫剂、亚硝酸盐等）同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱（柜）
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库（冰箱）有温度显示装置，保持正常运转
2
卫生
设施
（42分）
三防
设施
与外界相通的门、窗，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂，加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志，定期按规定处理
5
加工用水
水源充足，水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
（31分）
凉菜间
入口处设预进间
2
设更衣及流动水洗手、消毒设施
※
配备有足够有效的空气消毒装置
※
配备有空调（或降温设施）、食品冷藏设施
※
有温度显示装置
2
配备专用工具
※
凉菜加工间面积≥10m2
2
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
配餐间
设有洗手、消毒、更衣设施
※
有空气消毒装置
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品销售窗
2
裱花间
入口处设预进间
2
设更衣及洗手、消毒设施
※
配备有充足有效的空气消毒装置
※
配备有空调（或降温设施）、食品冷藏设施，且有温度显示装置
※
配备专用工具
※
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
烧烤间
分设出入口
2
清洗消毒设备完善
2
依次设腌制间（场所）、烧烤卤肉间（场所）和晾凉间（柜）
※
防蝇、防尘、防鼠、防腐设施完备
2
独立的粗加工间
5
设有排烟设施
2
合计
154
评分说明：
a、※是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的，如果不符合要求，该项不得分。
c、可以有合理缺项，但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、制度应与经营项目所适应，其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度（如亚硝酸盐）、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、凉菜制作管理制度、烧烤制作管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、餐厅卫生管理制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时，请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分，关键监督项目，如果有一项不符合要求，不予发证;标化分低于60分，不予发证。
得分：
应得分：
标化分：
监督员：
陪同检查人：
检查时间：
年月日
青岛市配餐企业卫生许可审查量化评分表
被检查单位：
结论：
（良好，一般，差
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
（15分）
制度﹡
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系，配有食品卫生管理人员
5
证件
所有从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
（46分）
选址
必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式厕所、粪坑30米以上，1500m内不得有大粪场，环境整洁
※
面积
必须与供餐数量、加工和供应品种相适应，并符合有关规定
10
生产加工场所使用面积≥500m2
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂，地面以上全部贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
分设肉类原料、水产品原料和蔬菜原料洗涤间，并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用，并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩，排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具、配餐容器
洗消间
设专用洗涤消毒间
※
洗消间面积不小于生产加工总面积的10%
※
设专用三格洗涮水池（使用洗碗机除外）
※
充足、有效的消毒设施（耐热餐具必须用热力消毒设施消毒）
※
有充足、完善的餐具、配餐容器保洁设施
5
食品
储存
（16分）
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
建立检查验收制度
※
原料库
分主食库、副食库、干货库、调味库设置
2
不得与有毒有害物品（如杀虫剂、亚硝酸盐等）同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱（柜）
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库（冰箱）有温度显示装置，保持正常运转
2
卫生
设施
（32分）
三防
设施
与外界相通的门、窗，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
※
设有洗手消毒设施
※
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂，加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志，定期按规定处理
5
加工用水
※
水源充足，水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
（7分）
配餐间
面积不小于生产加工总面积的10%
※
入口处设预进间
※
设有洗手、消毒、更衣设施
※
设有空调设施，有温度指示装置
※
采用非手冻式水龙头，且有干手设施
※
有空气消毒装置，按每10-15m2设30w紫外线灯一支
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品传输窗口
※
装箱间
设独立的装箱间
※
设洗手设施
2
留样间
设食品成品留样间（室）
5
配备容积足够的专用留样冰箱，且有温度显示装置
※
专人管理并上锁
※
食品
贮存
运输
（2分）
运输
车辆
运输车辆（密闭货车、冷藏车）专用
※
配备保温、冷藏、保鲜设施
※
配备洗刷消毒设施
※
餐具
盛放食品的工具、容器符合卫生要求
2
使用一次性餐盒符合国家卫生标准
※
合计
121
评分说明：
a、※是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的，如果不符合要求，该项不得分。
c、可以有合理缺项，但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、制度应与经营项目所适应，其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度（如亚硝酸盐）、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、配餐间卫生管理制度、运输车辆卫生管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、食品检验与留样制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时，请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分，关键监督项目，如果有一项不符合要求，不予发证;标化分低于60分，不予发证。
得分：
应得分：
标化分：
监督员：
陪同检查人：
检查时间：
年月日
青岛市中型餐饮业卫生许可审查量化评分表
（100—300客座）
被检查单位：
结论：
（良好，一般，差）
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
（15分）
制度﹡
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系，配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
（50分）
选址
必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式厕所、粪池25米以上，环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应，并符合有关规定
10
厨餐比≥1：
2.5
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂，地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
设独立的水产品加工间，分设肉类原料、蔬菜原料洗涤间或池，并有明显标志
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用，并有明显标志
5
烹调间
使用油气炉
5
安装有排气罩，排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食具、用具存放保洁柜
5
餐具
洗消间
设专用洗涤消毒间
※
设专用三格洗涮水池（使用洗碗机除外）
※
充足、有效的消毒设施（耐热餐具必须用热力消毒设施消毒）
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
大餐厅及单间设有餐（饮）具存放保洁柜
2
食品
储存
（16分）
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
有检查验收制度
※
原料库
分设主、副食仓库或区域
2
不得与有毒有害物品（如杀虫剂、亚硝酸盐等）同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱（柜）
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库（冰箱）有温度显示装置，保持正常运转
2
卫生
设施
（42分）
三防
设施
与外界相通的门、窗，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有与从业人数适应的更衣室、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食用油脂，加工过程中废弃的食用油脂须集中存放并有明显标志，定期按规定处理
5
加工用水
※
水源充足，水质符合国家《生活饮用水卫生标准》
※
专间
要求
（29分）
凉菜间
入口处设预进间
2
设流动水洗手及消毒设施
※
配备有足够有效的空气消毒装置
※
配备有空调（或降温设施）、食品冷藏设施
※
有温度显示装置
2
配备专用工具
※
凉菜加工间面积≥6m2
2
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
配餐间
设有洗手、消毒、更衣设施
※
有空气消毒装置
※
设有配餐台
※
设有能够开合的食品销售窗
2
裱花间
入口处设预进间
2
设更衣及洗手、消毒设施
※
配备有充足有效的空气消毒装置
※
配备有空调（或降温设施）、食品冷藏设施，且有温度显示装置
※
配备专用工具
※
采用非手动式的水龙头
2
设有能够开合的食品输送窗
2
烧烤间
分设出入口
2
清洗消毒设备完善
2
依次设腌制间（场所）、烧烤卤肉间（场所）和晾凉间（柜）
※
防蝇、防尘、防鼠、防腐设施完备
2
独立的粗加工间
5
设有排烟设施
2
合计
154
评分说明：
a、※是关键监督项目，如果有一项不符合要求，则评为差.
b、表中所列分值10分、5分、2分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的，如果不符合要求，该项不得分。
c、可以有合理缺项，但需标化。
标化分=所得分数÷该单位应得的最高分数×100。
d、﹡制度应与经营项目所适应，其中包括原料采购索证制度、库房管理制度、食品添加剂使用和管理制度（如亚硝酸盐）、烹调加工管理制度、面食及糕点制作管理制度、凉菜制作管理制度、烧烤制作管理制度、从业人员健康查体与卫生知识培训制度、餐具用品清洗消毒制度、餐厅卫生管理制度、综合卫生检查管理制度等。
申请单位或个人在填写申请表的同时，请对照卫生许可审查量化评分表项目对经营现场自行打分，关键监督项目，如果有一项不符合要求，不予发证;标化分低于60分，不予发证。
得分：
应得分：
标化分：
监督员：
陪同检查人：
检查时间：
年月日
青岛市小型餐饮业卫生许可审查量化评分表
（100客座以下）
被检查单位：
结论：
（良好，一般，差）
环节
项目
审查内容
分值
得分
扣分原因
小计
卫生
管理
（15分）
制度
有健全的卫生管理制度和岗位责任制
10
人员
设有食品卫生管理机构和健全的食品安全保障体系，配有食品卫生管理人员
5
证件
从业人员均持有有效的健康证明
※
负责人、从业人员均持有卫生知识培训合格证明
※
建筑与
布局
（50分）
选址
必须远离污染源，距离暴露垃圾堆（场）、坑式厕所、粪池25米以上，环境整洁
※
面积
必须与就餐人数、加工和供应品种及数量相适应，并符合有关规定
10
使用面积≤30m2的只能从事单一品种
※
厨餐比≥1：
3
※
灶间面积≥8m2（不含凉菜间）
※
建筑材料
厨房地面以耐磨防滑、不渗水、易清洗材料铺设，并有一定坡度
2
墙壁采用浅色、无毒、不渗水材料覆涂，地面以上贴有瓷片墙裙或易清洗的材料
5
天花板用防霉涂料覆涂
5
流程布局
加工场所按原料、半成品、成品的顺序予以布局
※
生熟食品存放场所无交叉污染
※
粗加工间
设肉类、水产品和蔬菜洗刷池，并有明显标志，水产品池与其它池之间有隔板
※
加工肉类、水产品、果蔬的操作台、用具和容器分开使用，并有明显标志
5
烹调间
使用隔墙烧火炉灶或油气炉
5
安装有排气罩，排烟排气良好
2
设有配料操作台
2
设有食用具存放柜
5
餐具
洗消间
（区域）
设专间或相对独立的洗消区域
※
设2个以上专用洗刷水池
※
充足、有效的消毒设施（耐热餐具必须用热力消毒设施消毒）
※
设有充足、完善的餐具保洁设施
5
餐厅
设供用餐者使用的流水洗手设施
2
设有餐（饮）具存放保洁柜
2
食品
储存
（16分）
采购
索取卫生许可证、检验合格证明或采购票据
※
有检查验收制度
※
原料库
设有原料库或区域，主副食品分区存放
2
不得与有毒有害物品（如杀虫剂、亚硝酸盐等）同库存放
5
设隔离地面的平台和层架
5
有机械通风设施
2
冷藏
设施
有足够数量的冰箱（柜）
※
满足生熟分开存放的要求
※
冷藏库（冰箱）有温度显示装置，保持正常运转
2
卫生
设施
（42分）
三防
设施
与外界相通的门、窗，应配备纱门、纱窗或者塑料门帘
※
库房木门下端装有高60cm的防鼠板
5
下水道出口处设有金属防鼠隔栅
5
更衣室
设有从业人员更衣室（场所）、更衣柜
5
设有洗手消毒设施
5
卫生间
厕所为水冲式
5
其门口与食品加工间不直接相通
5
设有流水洗手设施
5
废弃物
各场所设置密闭的废弃物盛放容器
2
按规定管理废弃食
升级会员 