中意人寿商业保险.docx

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中意人寿商业保险

中意人寿（商业保险）

第一部分基本内容

一、参加商业保险的对象：

参加本合同的被保险人须是年满18周岁至60周岁、身体健康并能从事正常工作或劳动的团体在职成员，或其它本公司认可的成员。

出生满30天至18周岁的子女，经本公司审核同意，可作为连带被保险人参加本合同。

二、参加商业保险的险种、保额及保费

（一）、公共交通工具团体意外伤害保险（A款）（PCA）

保额：

800000，

（二）、团体意外伤害保险（ADD）

保额：

100000，

（三）、医保补充团体医疗保险（SMM）

保额：

26000，

（四）、综合保障团体医疗保险（CMM）

保额：

21000，

（五）、团体定期寿险（TL）

保额：

100000，

（六）、附加住院给付团体收入保障保险（HI）

保额：

200，

（七）、附加重疾保障团体疾病保险（DD）

保额：

100000，

二、赔付标准：

（一）员工

团险险种

保险金额

意外伤害

100,000元

定期寿险（仅包含疾病、全残责任）

100,000元

重大疾病保险金（28种）

100,000元

住院收入保障保险金

100元/日

补充医疗（住院及门诊）

20,000

住院赔付比例

100%

床位费

200元/日

住院检查费日限额

不限

门诊赔付比例

100%

门诊日限额

450元/日

门诊检查费日限额

800元/日

牙科治疗限额

1000元/人

牙科治疗报销比例

100%

生育责任

（赔付比例为100%）

顺产

4000元/人

剖腹产

6000元/人

公共保额

100,000元

公共交通意外

飞机500,000元

火车、轮船200,000元

汽车100,000元

保费合计

（二）员工子女

团险险种

保险金额

综合医疗（住院及门诊）

20,000

住院赔付比例

50%

床位费

200元/日

住院检查费日限额

不限

门诊赔付比例

50%

门诊日限额

450元/日

门诊检查费日限额

800元/日

牙科治疗限额

1000元/人

牙科治疗报销比例

50%

三、保险费用细则：

（一）门诊、住院

若被保险人因意外事故或疾病于保险合同有效期内在医院接受门诊、急诊治疗以及住院治疗，对于由此发生的符合被保险人所在地的医保所规定的医保承保范围的医疗费用，中意人寿按约定的赔付方式进行赔付。

住院治疗必须使用社保卡（因意外事故导致的住院可不使用），门诊治疗可不使用。

门诊、住院的各项赔付限额和赔付比例如下：

单位：

人民币（元）

住院特别约定

保额

门诊、住院年最高赔付限额

20,000元

住院赔付比例

100%

床位费限额

200元/日

门诊赔付比例

100%

门诊费用日限额（除检查费以外的其他所有费用）

450元/日

门诊检查费日赔付限额

800元/日

（二）生育

（三）

在保险合同有效期内，对于已婚女性被保险人，在符合国家计划生育法规条件下所发生的，且符合深圳职工生育保险实施细则中生育医疗标准的下列生育医疗费用，中意人寿按约定方式进行赔付（社保生育基金已经支付的部分中意人寿不再重复赔付）：

⑴孕产期检查费；

⑵分娩时所产生的合理医疗费用（不包括婴儿费用）；

⑶流产或终止妊娠医疗费用；

⑷因分娩、流产或终止妊娠所引起的并发症而支出的医疗费用；

⑸保胎、安胎的费用；

⑹上环、取环、结扎的费用；

如果女性被保险人发生符合本条规定的生育费用跨两个保险年度，若合同满期时已经续保，则中意人寿按分娩所在保险年度的该项责任的赔付标准进行赔付，若未续保，则中意人寿仅赔付保险期间内的孕产期费用。

生育的各项赔付限额和赔付比例如下：

单位：

人民币（元）

生育约定

保额

顺产最高赔付限额

4,000

剖腹产最高赔付限额

6,000

赔付比例

100%

备注：

生育的保险金额不包含在门诊、住院的保险金额内。

（四）牙科

（五）

因以下原因导致的牙科门（急）诊费用，中意人寿按约定的赔付方式进行赔付：

（一）龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗；

（二）牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎等治疗；

牙科的各项赔付限额和赔付比例如下：

单位：

人民币（元）

牙科约定

员工

牙科最高赔付限额

1,000

牙科赔付比例

100%

备注：

牙科的保险金额包含在门诊、住院的保险金额内。

（六）住院津贴

（七）

在保险责任有效期内，如果被保险人因疾病或遭受意外事故入住医院治疗，中意人寿将按住院津贴金额（100元/天）乘以实际住院日数给付保险金予被保险人。

同一住院原因的给付，最高以一百八十天为限。

若被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达九十天，则视为同一住院原因给付。

住院津贴赔付额度如下：

单位：

人民币（元）

住院津贴

保额

赔付额度

100元/天

（八）公共保额

（九）

在合同有效期内，若被保险员工从中意人寿获得的门诊、住院保险金累计达到最高支付限额（2万元），经深圳四达同意，中意人寿将启用公共保险金额利益，并按约定的赔付方式给予赔偿。

在保险期间内，中意人寿向每一被保险员工支付的公共保险金额保险金，以及对深圳四达全体被保险员工累计支付的公共保险金额保险金总额，均以最高限额（10万）为限。

此公共保额不提供予子女，并且仅限于门诊与住院费用，不包括生育和牙科费用。

六、中意综合团体医疗保险（适用于子女）

七、

若被保险人因意外事故或疾病于保险合同有效期内在医院接受门诊、急诊及住院治疗，对于由此发生的符合被保险人所在地的医保所规定的医保承保范围的医疗费用，中意人寿按保险合同约定的赔付方式进行赔付。

相同疾病或每次意外事故所导致的住院天数累计以一百八十天为限，超过一百八十天以后的住院费用，不予赔付。

若被保险人于保险期间结束时仍在住院治疗，则中意人寿对其自该保险期间结束之日起三十一天之内的该次住院所发生的费用，仍按上述方式承担保险责任。

若被保险人因突发急性病在中国境外及港、澳、台地区接受治疗，中意人寿按实际发生医疗费用的百分之二十进行赔付。

门诊、住院的各项赔付限额和赔付比例如下：

单位：

人民币（元）

住院特别约定

子女

门诊、住院年最高赔付限额

20,000

住院赔付比例

50%

床位费限额

200元/日

门诊赔付比例

50%

门诊费用日限额（除检查费以外的其他所有费用）

450元/日

门诊检查费日赔付限额

800元/日

牙科最高赔付限额

1,000

牙科赔付比例

50%

四、索赔流程

被保险人在医疗费用发生后90天内，将索赔资料交经办人员

中意人寿在10个工作日内理赔并划款

在赔款划出后3个工作日内将赔款清单交经办人。

经办人将赔款个人清单交被保险人。

经办人每月汇总交中意人寿

初审资料，如不齐全，会在五个工作日内联系经办人

：

五、索赔所需资料：

每次索赔时，必须填写《团险索赔申请表》，其它相关单据请钉在索赔申请表后，请勿直接粘贴在申请表背面。

身故索赔需提交的单据

（一）门诊医疗费索赔需提交的单据

（二）

（1）团险索赔申请表；

（2）

（3）门诊病历复印件：

包括封面，应载明主要症状、诊断及诊疗意见、所用药品（应含有药名、剂型、剂量、用法、总量等）；

（4）

（5）各种检查化验报告单复印件（如有做相关检查化验时请提供）；处方原件或门诊药品清单原件；

（6）

（7）医疗费用收据原件，若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件；

（8）

（9）中意所需要的合理的、必要的与确认事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（10）

（三）住院医疗费索赔需提交的单据

（四）

（1）团险索赔申请表；

（2）

（3）出院小结，载明出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；

（4）

（5）医疗费用收据原件。

若多方报销时，需提供其它报销方已报销金额的证明及收据复印件；对使用社会保险医疗保险分割后的被保险人，要求提供深圳市基本医疗保险已报销的医疗费用收据复印件及相应分割单（报销清单原件）；

（6）

（7）住院费用明细表，写明住院期间每日各项费用明细，该明细表可找医院收费处打印；若医院无法提供此资料,需提供长期医嘱和临时医嘱；

（8）

（9）中意人寿所需要的合理的、必要的与确认事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（10）

（五）身故保险金理赔申请

（六）

（1）由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向中意人寿申请给付保险金；

（2）

（3）身故的被保险人的户籍注销证明、身份证；

（4）

（5）医院或公安部门等法定机关出具的死亡证明或验尸证明书，或中意人寿认可的其他死亡证明或验尸证明书；

（6）

（7）受益人身份证复印件；

（8）

（9）受益人与被保险人或连带被保险人关系证明：

当地派出所出具的有关证明、户口本、结婚证、出生证，或提供公证处办理公证手续后的证明（受益人与被保险人或连带被保险人为亲属时提供）；

（10）

（11）经当地公证处证明的受益人委托书（领款人不是受益人时，或受益人为多人而委托一人办理领款手续时提供）；

（12）

（七）残疾保险金理赔申请

（八）

由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向中意人寿申请给付保险金：

（1）填写团体保险索赔申请表；

（2）

（3）由法医鉴定中心或交通、劳动部门指定的鉴定机构、或省级综合性公立医院出具的被保险人或连带被保险人残疾程度鉴定书：

（4）

–治疗终结后鉴定（适用于缺损性伤残和功能性伤残）；

–

–治疗一百八十日未愈时鉴定（适用于功能性伤残的索赔）；

–

以上鉴定须包含伤残程度详细鉴定意见，其中须写明伤残程度及对功能方面的影响被保险人或连带被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

（5）全部门诊病历资料原件、住院小结（含出入院诊断书、主要诊疗过程出院时状况）等医疗证明；

（6）

（7）需划账赔款时，应提供划款授权书和个人账号；

（8）

（五）重大疾病保险金理赔申请

（1）团险索赔申请表；

（2）被保险人身份证明；

（3）入院时门诊病历复印件；

（4）各种检查化验报告单原件；

（5）出院小结、诊断证明书；

（6）中意人寿所需要的合理的、必要的与确认事故性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

六、办理商业保险流程：

1、增加商业保险人员的办理：

填写健康告知书、提供姓名、身份证号码、银行帐号、开户行名称；资料确定齐全后填写《商业保险人员变更表》（注：

附表一）

2、医疗报销的办理：

收到报销人员的资料后进行检查核对单据（病历本首页、诊断病历记录、检查报告单、加盖医院公章的正规发票、药品清单等），确定单据齐全后填写《团险索赔申请表》（注：

附表二）。

其他注意事项：

1、当人寿保险事故及意外事故发生后，应在事故发生后10天内书面或电话或电邮通知中意人寿保险有限公司，并将所有相关的证明文件、单据等保存完整，尽快递交。

2、

3、身故、残疾的保险金索赔，请直接联系中意人寿客户服务人员。

4、

5、除了提交完整的病历资料、医生检验报告之外，还应确保所有资料上的姓名与保单被保险人一致，医药费收据日期与病历一致。

如果您发现收据上的名称与您的证件不符，请让收费单位更正并在更改处加盖收费章。

6、

7、门诊医疗费的索赔时间为治疗结束后的三个月内，住院费的索赔时间为治疗结束后的六个月内。

8、

9、如果其他机构已经赔付过，但未获得全额赔付，被保险人需提供其它报销方已报销金额的证明及收据复印件；对使用社会保险医疗保险分割后的被保险人，需提供深圳市基本医疗保险已报销的医疗费用收据复印件及相应分割单（报销清单原件）；中意赔付时将扣除已赔付的金额。

10、

11、对于门诊索赔所需要的索赔资料及流程，使用社保卡和使用现金是一样的。

12、

13、中意人寿保险公司处理索赔时需要医疗费用收据原件并全额赔付的，医疗费用收据原件将不退还；若中意仅赔付部分金额时，将在收据原件上加盖印戳注明赔付金额后退还原件。

14、

15、用于索赔的医疗费用收据必须是原件。

如要求退还收据原件，请在索赔申请表上注明，中意人寿将会在理赔完成后，与索赔决定书一同退还收据原件。

16、

特别说明：

（1）员工就诊应去深圳社保机构指定的医院。

（2）员工医疗费用的理赔，以保险合同的规定为准。

责任免除及自费费用均为保险报销范围以外。

赔付的用药范围、诊疗项目范围及医院类别，均以深圳医保机构的规定为准。

（3）员工因急诊、抢救需就诊的（见附件三），初诊可在就近的非医保指定医院或诊所治疗。

复诊或住院应转入当地医疗保险机构指定的医院。

急诊理赔时，收费单据上必须盖有医院或诊所的急诊章。

若在中国境内深圳以外地区出差、休假时需就诊或入院治疗的，可选择在当地社保机构指定的医院，理赔时须在申请表中注明。

如为住院治疗请先选择与社保进行结算。

（4）理赔款的支付采用银行自动转帐的方式。

银行帐户信息由被保人提供。

如果帐户信息有所变动，请及时通知深圳四达相关负责人联系中意人寿及时更新。

如果由于帐户信息错误，完成理赔款的划帐将不获保证。