地佐辛典型病例麻醉科.docx
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地佐辛典型病例麻醉科
地佐辛临床应用
市场调研
(仅用于麻醉科)
临床检测点:
________________
咨询公司:
上海思捷市场信息咨询公司
基本信息
∙医院名称:
___________________________
∙医院位置:
________省____________市
∙医院级别:
三甲____三乙____二级____
其他:
∙医院科室规模:
____________床位数
____________手术间
∙每月实施镇痛治疗/手术例数:
___________
∙观察医生姓名:
_______________
∙观察医生性别:
男_____女_____
∙科室职务:
主任医师_____副主任医师_____
主治医师______住院医师_____
其他______________(请注明)
∙联系地址:
_________省________市______区
______________路__________弄________号________室
∙邮政编码:
__________________________
∙E-Mail地址:
________________________
观察记录表
申明
本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据,均依据临床实际观察所得并真实记录,特此说明。
观察员签名:
____________
日期:
2014年____月____日
记录编号:
001
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉苏醒阶段用药:
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
术后镇痛泵用药:
●药物配方:
药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,
剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;
●镇痛泵维持时间_______________;镇痛泵容量_______________;
观察指标
·镇痛效果评分(VAS):
_____;·镇静评分:
_____;·手术总时间:
_____(Min)
·恶心呕吐情况及处理:
_____________________________________________________________________;
观察医生签名:
____________日期:
2014年______月_______日
记录编号:
002
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉苏醒阶段用药:
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
术后镇痛泵用药:
●药物配方:
药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,
剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;
●镇痛泵维持时间_______________;镇痛泵容量_______________;
观察指标
·镇痛效果评分(VAS):
_____;·镇静评分:
_____;·手术总时间:
_____(Min)
·恶心呕吐情况及处理:
_____________________________________________________________________;
观察医生签名:
____________日期:
2014年______月_______日
记录编号:
003
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉苏醒阶段用药:
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
术后镇痛泵用药:
●药物配方:
药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,
剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;
●镇痛泵维持时间_______________;镇痛泵容量_______________;
观察指标
·镇痛效果评分(VAS):
_____;·镇静评分:
_____;·手术总时间:
_____(Min)
·恶心呕吐情况及处理:
_____________________________________________________________________;
观察医生签名:
____________日期:
2014年______月_______日
记录编号:
004
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉苏醒阶段用药:
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
术后镇痛泵用药:
●药物配方:
药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,
剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;
●镇痛泵维持时间_______________;镇痛泵容量_______________;
观察指标
·镇痛效果评分(VAS):
_____;·镇静评分:
_____;·手术总时间:
_____(Min)
·恶心呕吐情况及处理:
_____________________________________________________________________;
观察医生签名:
____________日期:
2014年______月_______日
记录编号:
005
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉苏醒阶段用药:
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
术后镇痛泵用药:
●药物配方:
药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,
剂量_______;药名_______,剂量_______;药名_______,剂量_______;
●镇痛泵维持时间_______________;镇痛泵容量_______________;
观察指标
·镇痛效果评分(VAS):
_____;·镇静评分:
_____;·手术总时间:
_____(Min)
·恶心呕吐情况及处理:
_____________________________________________________________________;
观察医生签名:
____________日期:
2014年______月_______日
记录编号:
006
病例资料:
姓名:
__________________年龄:
________岁性别:
________
体重:
___________________过敏史:
_____________________________
住院号:
__________________实施手术日期:
_______________________
临床诊断:
__________________接受临床手术名称:
___________________
合并症情况:
_________________________________________________________________
用药情况:
术前一天:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术当天:
术前用药:
____________________________________________________________________
诱导用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
麻醉维持阶段用药:
●镇痛药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇静药物:
药名___________,维持浓度___________;维持时间___________;
●吸入麻醉:
药名__________,维持浓度_______,FGF_______,维持时间_______;
●肌松药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●镇吐药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;
●其他药物:
药名___________,剂量___________;总使用量___________;