疾病预后研究的设计与分析方法.ppt
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疾病预后研究的疾病预后研究的设计与分析方法设计与分析方法中山大学中山大学附属第一医院附属第一医院内科内科风湿免疫专科风湿免疫专科杨杨岫岫岩岩主要内容：
主要内容：
预后分析的基本概念预后分析的基本概念疾病的临床过程与预后评定指标疾病的临床过程与预后评定指标几个率的概念：
累积发病率发病率密度患病率生存率疾病预后研究的基本方法疾病预后研究的基本方法选择恰当的研究策略疾病预后因素分析的基本要素队列研究的基本方法与相关强度计算生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用预后分析（预后分析（PrognosticAnalysis）是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。
是对疾病发病后发展为各种不同结局的预测。
是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。
是临床非常实用、对临床很有指导作用的临床研究。
是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。
是临床医生最常用和最喜欢运用的临床研究之一。
预后分析实际上预后分析实际上是一种特殊的因果关系的推导是一种特殊的因果关系的推导病因学研究：
无病有病预后研究：
预后研究：
有病有病死亡（或康死亡（或康复等）复等）治疗学研究：
有病（治疗）康复疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计。
疾病的预后是指对疾病的转归作出事先的估计。
疾病预后的研究至少包括两个方面：
疾病预后的研究至少包括两个方面：
“率”的估计，它包括了发病率、生存率、治愈率、复发率、死亡率等等。
研究探讨影响预后的因素，它根据疾病不同亚型和一些临床指标，判断疾病的预后，以及筛选影响预后的指标。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。
即在某一疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。
即在某一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。
和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。
如如狼疮性肾炎狼疮性肾炎WHO病理分型为病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提型者，肾脏预后比较差，提示需要积极治疗；示需要积极治疗；狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。
即在某疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。
即在某一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
医生进行治疗决策时，还需要了解医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会影响哪些因素会影响疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以改善疾病的预后。
改善疾病的预后。
如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治疗狼如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治疗狼疮性肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控制血压。
疮性肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控制血压。
疾病的临床过程与预后评定指标疾病的临床过程与预后评定指标与流行病学研究不同，临床研究的对象是病人，主要是研究疾病的临床过程（clinicalcourse）。
社会进化到了今日，几乎所有疾病都或早或迟会得到不同程度的治疗。
因此不同地区间时间生存率的比较，可以反映各地区间对该疾病的诊疗水平的；不同时期的比较，则反映对该疾病的诊治水平是否提高。
例如，四十年代以前，系统性红斑狼疮的5年生存率不足30%；肾上腺皮质激素应用与临床以后，六、七十年代上升至60%以上；免疫抑制剂又使疗效有了提高，而今其5年生存率已超过90%。
发病率（发病率（incidenceincidence）与患病率（）与患病率（prevalenceprevalence）临床医生开始学习临床流行病学时，发病率与患病率是容易混淆两个概念。
虽然发病率和患病率是流行病学研究中常用指标，但在临床研究中也常常用到。
发病率与发病率与患病率患病率患病率：
患病率：
是指在被观察的人群中，患某病的总人数是指在被观察的人群中，患某病的总人数（包括新发病者和已经诊断者）。
患病率主要用于横（包括新发病者和已经诊断者）。
患病率主要用于横断面的研究。
例如，强直性脊柱炎的临床横断面研究断面的研究。
例如，强直性脊柱炎的临床横断面研究发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百分之几发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百分之几（患病率）。
（患病率）。
中山大学医学院学生中近视眼的患病率：
中山大学医学院学生中近视眼的患病率：
近视眼人数近视眼人数/总学生人数总学生人数发病率与发病率与患病率患病率发病率：
发病率：
指某一特定人群在某一特定时间内新发生该疾病指某一特定人群在某一特定时间内新发生该疾病的病人数，发病率的计算常常运用在临床随访研究，在临的病人数，发病率的计算常常运用在临床随访研究，在临床研究中，复发率、病死率、病残率等的计算也多是用发床研究中，复发率、病死率、病残率等的计算也多是用发病率的计算方法，只是名字不一样而已。
病率的计算方法，只是名字不一样而已。
临床研究中，临床研究中，发病率发病率常涉及到两个的计算指标：
常涉及到两个的计算指标：
累积发病率累积发病率（cumulativeincidence）发病率密度发病率密度（incidencedensity）累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：
累积发病率是指在某一特定时间内，新发生该病的人数占所观察总人数的比率。
在临床研究中常常称为累积发生率，如狼疮性肾炎患者10年内发生终末期肾病的累积发生率。
累积发病率的计算：
累积发病率=某一特定时间内新发病的人数/该段时间内被观察的总人数5年近视眼累积发病率5年内新发近视眼人数/入学时非近视眼人数生存率=1-累积死亡率上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观察者上述公式简单的计算累积发病率，要求每个被观察者都需要被随访相同的时间，这在流行病学研究中，有都需要被随访相同的时间，这在流行病学研究中，有可能做到，但临床研究中几乎是不可行的可能做到，但临床研究中几乎是不可行的。
因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多是某一事因为临床研究的对象是病人，发病率在临床研究中多是某一事件或并发症的发生率。
这样研究样本不可能同时进入研究组，件或并发症的发生率。
这样研究样本不可能同时进入研究组，入组时间有先有后，有些随访在中途失访了，到了结束研究，入组时间有先有后，有些随访在中途失访了，到了结束研究，资料总结分析时，各个病例随访的时间长短不一。
资料总结分析时，各个病例随访的时间长短不一。
为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用为了解决这一问题，发病率的另一个评价指标运用“发病率密发病率密度度”。
发病率密度发病率密度是按人和单位时间计算新发病的人数。
是按人和单位时间计算新发病的人数。
计算公式如下：
计算公式如下：
发病率密度：
发病率密度：
某一特定时间内新发病的人数/该段时间内未发病的总人-时数注意：
分母必须是未发病的，发病者的时间只是从随访起点到发病时止；人-时的“时”可以是年或月，如1个病例随访2年，计为24人月或2人年；发病率密度的单位常常用“/1000人月”、“/1000人年”或“/100人年”等。
例如（假设）：
从1999年1月至2001年12月，随访100例关节炎病人口服非甾体抗炎药，有6例出现上消化道出血，这100例中最长的随访了24个月，最短的随访了2个月，加起来是1500人月（6例发病者的时间只计算到发病日为止），那么这组口服非甾体抗炎药的关节炎患者出现上消化道出血的发病率密度为每1000人月4例，或者记录为4/1000人月。
再例如（假设）：
中山医学院04级本科生近视眼的发病率：
04级：
400个无近视眼05年检查10个近视眼（10/400人年）06年检查30个近视眼（30/390人年）07年检查20个近视眼（20/360人年）08年检查30个近视眼（30/340人年）09年检查30个近视眼（30/310人年）04级近视眼发病率：
120/1800人年63.8/1000人年还例如（假设）：
中山医学院在校本科生近视眼的发病率：
中山医学院在校本科生近视眼的发病率：
06年9月查无近视眼：
06级400个，05级340个，04级300个，03级260个，02级200个。
共1500人07年9月检查50个近视眼（其中20个是02级的）这样本年度的近视眼发病率为50/1500人年07级380个无近视眼入组，02级180个无近视眼的离校。
这样研究组内无近视眼人数：
1450180380165008年检查60个近视眼（60/1650人年）08级09级患病率的高低取决于两个因素：
发病率和病程发病率高和病程长均可使患病率增高。
所以，如果用患病率作为临床评价指标时，需要慎重分析。
例如，某病的防治水平提高了，发病率降低了，但由于生存期延长了，二者相互抵消，使十年前的患病率与十年后的患病率没有什么改变。
时间生存率（survivalrate）时间生存率是从观察起点，至一段时间后存活的病例数占总观察病例数的百分比。
例如，系统性红斑狼疮的5年生存率、10年生存率等，生存率的计算在本章后面“生存分析”中详细介绍。
实际上，（1-累积发病率）就是时间生存率。
生存分析的原理是通过发病率密度，推导累积发病率。
有兴趣者可以参考统计学教科书。
疾病预后研究的基本方法疾病预后研究的基本方法选择恰当的研究策略疾病预后因素分析的基本要素队列研究的基本方法与相关强度计算生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用几种临床研究策略的区别几种临床研究策略的区别横断面研究：
横断面研究：
顾名思义横断面，即一次性获取所需的资料,这种资料不适宜作预后研究。
病例病例-对照研究：
对照研究：
由结局（病例/对照）推导病因（暴露率），也不适宜于作预后研究。
队列研究：
队列研究：
由病因（暴露/非暴露）推导结局（发病率），预后研究主要的研究策略。
病例病例-对照研究和对照研究和队列研究的区别在于：
队列研究的区别在于：
l前者是由“果”至“因”，l后者是由“因”至“果”；选择恰当的研究策略选择恰当的研究策略在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研究的是队列研究（cohortstudy）。
由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、5年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等；也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
时间对于预后因素的研究是重要的。
例如以死亡为研究结局，活1年后死亡与活10年后死亡，显然是不一样的结局。
如果不考虑时间的话，1年也是阳性结局，10年也是阳性结局，就变成“一视同仁”了。
队列研究考虑到了时间的因素，所以更适合于疾病预后的研究；另外队列研究可以采用多元回归的方法进行统计分析，从多个研究因素中筛选出可以影响或预测疾病的转归和预后的因素，同时校正各因素之间相互混杂的影响。
疾病预后研究不可能采用随机临床试验。
因为影响预后的研究因素不可能按研究者的意愿进行随机分配。
暴露因素存在与否是取决于自然，例如研究类风湿因子对类风湿关节炎预后的影响，类风湿因子存在与否，及浓度高低是病例入组时已存在的，研究者不可能将病人随机地分为阴性组和阳性组。
横断面研究策略难以胜任疾病预后研究。
因为它是一次性获取全部研究资料，不能计算时间生存率，一般来说也难以验证暴露因素与结局之间的关系。
只有当暴露因素一旦出现，长久不变者，如血型、基因位点、某些微生物感染后出现的终身抗体等，而且是以患某一不可治愈性疾病为结局的研究，方可以用横断面研究策略来推断暴露因素与结局之间的关系。
否则患病死亡者无法被纳入研究样本，患病已痊愈者也难以准确归类。
病例-对照研究也不能计算时间生存率。
在推断研究因素与结局的关系时，不能顾及时间因素。
因此，病例-对照研究在作疾病预后因素分析时，只能用在那些时间不重要的研究。
例如危重病的预后因素分析，我们关心的是“全或无”，进入重症监护室的病人，10天后死亡者的预后并不一定就是优于2天后的
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