高血压病.docx

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高血压病

一、原发性高血压

血压分类及定义

•高血压：

收缩压≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12kPa）

病因：

遗传因素约占40％，环境因素占60％

1、遗传因素：

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。

2、环境因素：

1）饮食四高：

摄盐过多；高蛋白饮食；饮酒；高动物脂肪饮食。

二低：

钾摄入量与血压呈负相关；低钙饮食；

2）精神应激

3、其他：

1）体重超重或肥胖；体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）（以20-40为正常范围）

2）口服避孕药；

3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）

发病机制

1、血压主要取决于心排血量和体循环周围血管阻力

平均动脉压（MBP）＝心排血量*总外周血管阻力（PR）

2、高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高

1）交感神经系统活性亢进2）肾性水储溜3）细胞膜离子转运异常

4）胰岛素抵抗5）肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活

肾小球入球微动脉肺循环

肝脏分泌

产生肾素ACE

血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

•AT1

•ATI的作用：

•①小动脉平滑肌收缩

•②刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

③通过交感神经末梢突触前膜的正反馈，使去甲肾上腺素分泌增加

病理

•早期：

无明显病理改变，主要是全身细小动脉痉挛

1、心脏：

压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素II等生长因子心肌细胞肥大或间质纤维化

心脏肥厚或扩大心力衰竭

2、肾脏

高血压肾小囊压力肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化肾实质缺血和肾单位减少肾功能衰竭

3、脑

1）长期高血压使脑血管形成微血管瘤，发生脑出血

2）高血压使脑动脉硬化，玻璃样变，形成脑血栓

3）脑细小动脉闭塞性病变

4）主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗死

4、视网膜：

Ⅰ级：

视网膜A痉挛、变细Ⅱ级：

动静脉交叉压迫现象

Ⅲ级：

出血、渗出Ⅳ级：

视N乳头水肿

临床表现

一）症状1）大多数起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现

2）常见症状：

头晕、头痛、疲劳、心悸

3）呈轻度持续性

4）视力模糊、鼻出血

5）约1/5患者无症状仅在测量血压时发现

体征1）冬季血压较高，夏季较低

2）一般夜间血压较低，清晨血压高峰

3）主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩期喀喇音

并发症1）高血压危象其机制：

交感神经亢进和血液循环中儿茶酚胺过多

2）高血压脑病

3）脑血管病—高血压引起的最常见的死亡原因

4）心力衰竭

5）慢性肾功能衰竭

6）主动脉夹层---血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿

诊断标准1、高血压诊断标准：

•2、必须以未服用降压药情况下，两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

理想血压

＜120

＜80

正常血压

＜130

＜85

正常高值

130－139

85－89

I级高血压（轻度）

140－159

90－99

亚组：

临界高血压

149－149

90－94

2级高血压

160－179

100－109

3级高血压

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

＜90

•3、一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性

•4、将高血压患者分为低危、中危、高危、和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为＜15%、＜15%-20%、20%-30%和＞30%

------15%------20%------30%------

低危中危高危极高危

诊断标准

5、其他危险因素

1）男性＞55岁，女性＞65岁2）吸烟3）血胆固醇＞5.72mmol\L

4）糖尿病5）早发心血管疾患家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）

6）靶器官损害

①左心室肥厚

②蛋白尿和或血肌酐轻度升高

③超声或X线证实动脉粥样

④视网膜动脉局灶或广泛狭窄

7）并发症

①心脏疾病②脑血管疾病③肾脏疾病④血管疾病

高血压治疗

目的：

减少高血压患者心、脑血管病的发生率、死亡率

治疗原则

1、重视靶器官心、脑、肾的保护；

2、提倡单一药物治疗、并从小剂量开始、逐渐增加剂量；

3、提倡个体化，治疗因人而异；

4、缓慢降压，严密观察疗效和副反应；

5、强调非药物治疗

一）合并症的治疗：

1、合并糖尿病者的治疗

1】积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖

2】ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。

在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用

3】长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用

2、合并冠心病的治疗

1】冠心病是高血压最常见的靶器官损害

2】高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；

3】急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗

4】该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗

5】心肌梗死后患者应选择ACEI和β受体阻滞剂

3、合并慢性肾病者的治疗

1】慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。

2】为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗

3】ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用

4】应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平

4、合并脑血管病者的治疗

1】急性脑卒中期间的降压治疗因人而异

2】对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险

3】长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人。

对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发

4】降压过程应该缓慢、平稳，不应减少脑血流量

5】可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂

6】注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗

二）非药物治疗

口诀：

镇静多睡多运动；限盐减肥禁烟酒；自我放松别紧张

民间验方：

①苦丁茶②野菊花＋夏枯草

1、非药物治疗为基础

1】限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础

每人每日食盐量＜6g

2】心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预

2、高血压预防中的四补三降

补钾：

钾是维持人体神经·心脏·细胞功能的重要物质。

血钾低时易血压升高。

补镁：

钙和镁的平衡对人体很重要。

玉米·西红柿·海带等

补维生素：

维生素C·B·E·A等都有益。

补钙：

降血脂：

TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。

降血压：

降低血压，保持平稳。

降血液粘稠度：

血粘度高则血流慢，易发生堵塞，出现血栓。

3、高血压的六忌

1忌贪杯暴饮2忌情绪激动3忌过度疲劳4忌饮食过饱5忌血压骤降6忌大便秘结

1）忌贪杯暴饮

过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。

WHO提出三条：

1】不会饮酒者不要饮酒，

2】原大量饮酒者减少至每日不超过20－30克乙醇量，

3】最好的饮酒方法是：

用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。

老年人肝脏解毒能力较差，易引心·肝·胃`脑功能失调，可导致发病。

2）忌情绪激动

现代医学研究证明，一切忧虑·悲伤·烦恼·焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，而引起全身血管收缩，心跳加快，血压升高。

故老年高血压病人应注意控制情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大喜与狂怒。

3）忌过度疲劳

老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲劳会使疾病加重。

应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出旅游，过度劳累而加重病情。

4）忌饮食过饱

•老年人消化功能减退，饮食过饱易引起消化不良，发生胃肠病发作，诱发高血压·心脏病，甚至导致心肌梗死·脑中风。

•老年人吃得过饱会使膈肌位置上移，影响心肺活动。

•加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心脑供血相对减少。

5）忌血压骤降

•人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力，足够的血流量有很重要的意义。

•脑血流不足会引起缺血性脑损害。

•心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。

•肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。

•血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导致休克。

6）忌大便秘结

•大便秘结时排便就要用力，血压可能会急剧上升。

在松劲时血压又突然下降，特别在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。

•保持大便通畅很重要。

应养成定时大便的好习惯。

三）药物治疗

•1、钙拮抗剂

分二氢吡啶类（硝苯低平）及非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫啅）

•机理：

阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑制血管收缩

•适用：

1）高血压合并冠心病心病心绞痛病人

•2）高血压合并慢性呼吸系统疾病患者

•副反应：

踝部水肿；禁用心力衰竭患者

•常用药物：

硝苯地平及缓释片

•2、β受体阻断剂

•选择性（β1）、非选择性（β1或β2）和兼有α受体阻断三类

•不良反应：

心动过缓、乏力、四肢发冷、撤药综合症

•代表药物：

倍它洛克

•慎用于心力衰竭、支哮患者，II-IIIAVB

•3、ACEI

•机理：

抑制周围及组织的ACEI，使血管紧张素II生成减少

•不良反应：

刺激性咳嗽、血管性水肿、高血钾，慎用肾功能不全患者

•4、利尿剂

•1）塞嗪类：

速尿、双克

•①小剂量②痛风患者禁用

•2）保钾利尿剂：

不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用

•3）绊利尿剂主要用于肾功能不全者

•5、ATI阻滞剂

•机理：

阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI

•药物：

氯沙坦、颉沙坦

•优点：

不引起刺激性咳嗽

药物治疗

•6、α1.R阻滞剂：

哌唑嗪

二、高血压急症

高血压急症（hypertensiveemergency）是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾功能障碍。

除考虑血压升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很重要，当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时，即使血压仅中度升高，也视为高血压急症。

诊断标准：

（１）收缩压＞200ｍｍＨｇ和／或舒张压＞130ｍｍＨｇ时,无论有无症状均应诊断为高血压急症

（２）高血压２级或３级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭;

（３）多数患者有原发性或继发性高血压病史,少数患者可因高血压急症而发病。

需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要,如短期内平均压升高＞３０%有重要临床意义。

分类（按是否有靶器官损害分类）

1】有明显靶器官损害

（１）急性脑血管病（脑血管意外）,包括脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等;

（２）高血压脑病和高血压危象;

（３）高血压伴急性冠脉综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、猝死型冠心病;

（４）高血压伴主动脉夹层;

（５）高血压伴急性左心衰竭;

（６）急进型恶性高血压;

（７）妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫;

（８）高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压。

2】无明显靶器官损害

（１）重度３级高血压无明显靶器官损害者;

（２）嗜铬细胞瘤高血压危象;

（３）抗高血压药物骤停综合征;

（４）严重烧伤性高血压危象;

（５）神经源性高血压危象;

（６）药物性高血压危象;

（７）围手术期高血压。