高血压病.docx
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高血压病
一、原发性高血压
血压分类及定义
•高血压:
收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)
病因:
遗传因素约占40%,环境因素占60%
1、遗传因素:
可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。
2、环境因素:
1)饮食四高:
摄盐过多;高蛋白饮食;饮酒;高动物脂肪饮食。
二低:
钾摄入量与血压呈负相关;低钙饮食;
2)精神应激
3、其他:
1)体重超重或肥胖;体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)(以20-40为正常范围)
2)口服避孕药;
3)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)
发病机制
1、血压主要取决于心排血量和体循环周围血管阻力
平均动脉压(MBP)=心排血量*总外周血管阻力(PR)
2、高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高
1)交感神经系统活性亢进2)肾性水储溜3)细胞膜离子转运异常
4)胰岛素抵抗5)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
肾小球入球微动脉肺循环
肝脏分泌
产生肾素ACE
血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II
•AT1
•ATI的作用:
•①小动脉平滑肌收缩
•②刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮
③通过交感神经末梢突触前膜的正反馈,使去甲肾上腺素分泌增加
病理
•早期:
无明显病理改变,主要是全身细小动脉痉挛
1、心脏:
压力负荷增高,儿茶酚胺与血管紧张素II等生长因子心肌细胞肥大或间质纤维化
心脏肥厚或扩大心力衰竭
2、肾脏
高血压肾小囊压力肾小球纤维化、萎缩,肾动脉硬化肾实质缺血和肾单位减少肾功能衰竭
3、脑
1)长期高血压使脑血管形成微血管瘤,发生脑出血
2)高血压使脑动脉硬化,玻璃样变,形成脑血栓
3)脑细小动脉闭塞性病变
4)主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支,引起腔隙性脑梗死
4、视网膜:
Ⅰ级:
视网膜A痉挛、变细Ⅱ级:
动静脉交叉压迫现象
Ⅲ级:
出血、渗出Ⅳ级:
视N乳头水肿
临床表现
一)症状1)大多数起病缓慢、渐进,缺乏特殊临床表现
2)常见症状:
头晕、头痛、疲劳、心悸
3)呈轻度持续性
4)视力模糊、鼻出血
5)约1/5患者无症状仅在测量血压时发现
体征1)冬季血压较高,夏季较低
2)一般夜间血压较低,清晨血压高峰
3)主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩期喀喇音
并发症1)高血压危象其机制:
交感神经亢进和血液循环中儿茶酚胺过多
2)高血压脑病
3)脑血管病—高血压引起的最常见的死亡原因
4)心力衰竭
5)慢性肾功能衰竭
6)主动脉夹层---血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿
诊断标准1、高血压诊断标准:
•2、必须以未服用降压药情况下,两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130-139
85-89
I级高血压(轻度)
140-159
90-99
亚组:
临界高血压
149-149
90-94
2级高血压
160-179
100-109
3级高血压
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
•3、一旦诊断高血压,必须鉴别是原发性还是继发性
•4、将高血压患者分为低危、中危、高危、和极高危,分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、<15%-20%、20%-30%和>30%
------15%------20%------30%------
低危中危高危极高危
诊断标准
5、其他危险因素
1)男性>55岁,女性>65岁2)吸烟3)血胆固醇>5.72mmol\L
4)糖尿病5)早发心血管疾患家族史(发病年龄男性<55岁,女性<65岁)
6)靶器官损害
①左心室肥厚
②蛋白尿和或血肌酐轻度升高
③超声或X线证实动脉粥样
④视网膜动脉局灶或广泛狭窄
7)并发症
①心脏疾病②脑血管疾病③肾脏疾病④血管疾病
高血压治疗
目的:
减少高血压患者心、脑血管病的发生率、死亡率
治疗原则
1、重视靶器官心、脑、肾的保护;
2、提倡单一药物治疗、并从小剂量开始、逐渐增加剂量;
3、提倡个体化,治疗因人而异;
4、缓慢降压,严密观察疗效和副反应;
5、强调非药物治疗
一)合并症的治疗:
1、合并糖尿病者的治疗
1】积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降,其意义甚至超过严格控制血糖
2】ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。
在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用
3】长效CCB降压显著,不干扰糖代谢,在老年人群中也有较好的靶器官保护作用
2、合并冠心病的治疗
1】冠心病是高血压最常见的靶器官损害
2】高血压合并稳定性心绞痛者,首选β阻滞剂,其次为长效钙拮抗剂;
3】急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗
4】该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗
5】心肌梗死后患者应选择ACEI和β受体阻滞剂
3、合并慢性肾病者的治疗
1】慢性肾病患者绝大多数有高血压,应该接受强化降压治疗,以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。
2】为达到降压目标,常需要3种或3种以上降压药治疗
3】ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少,提示该类药物有肾脏保护作用
4】应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平
4、合并脑血管病者的治疗
1】急性脑卒中期间的降压治疗因人而异
2】对有脑卒中病史者,研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险
3】长效CCB预防脑卒中的效果优于亚洲人。
对于有脑卒中病史者,应积极降压,以预防脑卒中复发
4】降压过程应该缓慢、平稳,不应减少脑血流量
5】可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂
6】注意从单种药物小剂量开始,再缓慢递增剂量或联合治疗
二)非药物治疗
口诀:
镇静多睡多运动;限盐减肥禁烟酒;自我放松别紧张
民间验方:
①苦丁茶②野菊花+夏枯草
1、非药物治疗为基础
1】限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗,也是药物治疗的基础
每人每日食盐量<6g
2】心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一,抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性,影响降压疗效,应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预
2、高血压预防中的四补三降
补钾:
钾是维持人体神经·心脏·细胞功能的重要物质。
血钾低时易血压升高。
补镁:
钙和镁的平衡对人体很重要。
玉米·西红柿·海带等
补维生素:
维生素C·B·E·A等都有益。
补钙:
降血脂:
TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。
降血压:
降低血压,保持平稳。
降血液粘稠度:
血粘度高则血流慢,易发生堵塞,出现血栓。
3、高血压的六忌
1忌贪杯暴饮2忌情绪激动3忌过度疲劳4忌饮食过饱5忌血压骤降6忌大便秘结
1)忌贪杯暴饮
过量饮酒,特别是烈性酒,会使血压上升。
WHO提出三条:
1】不会饮酒者不要饮酒,
2】原大量饮酒者减少至每日不超过20-30克乙醇量,
3】最好的饮酒方法是:
用最少的量,慢慢地品尝,享受饮酒的乐趣。
老年人肝脏解毒能力较差,易引心·肝·胃`脑功能失调,可导致发病。
2)忌情绪激动
现代医学研究证明,一切忧虑·悲伤·烦恼·焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳,可使交感神经兴奋,血中儿茶酚胺等活性物质增加,而引起全身血管收缩,心跳加快,血压升高。
故老年高血压病人应注意控制情绪,做到性情开朗,情绪稳定,避免大喜与狂怒。
3)忌过度疲劳
老年高血压病人有许多隐敝危险,过度疲劳会使疾病加重。
应科学地安排生活,做到有劳有逸,劳逸结合,防止因文娱活动,家务劳动,外出旅游,过度劳累而加重病情。
4)忌饮食过饱
•老年人消化功能减退,饮食过饱易引起消化不良,发生胃肠病发作,诱发高血压·心脏病,甚至导致心肌梗死·脑中风。
•老年人吃得过饱会使膈肌位置上移,影响心肺活动。
•加之消化食物需要大量血液集中到消化道,心脑供血相对减少。
5)忌血压骤降
•人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力,足够的血流量有很重要的意义。
•脑血流不足会引起缺血性脑损害。
•心肌供血不足会引起心绞痛,心肌梗死。
•肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。
•血压骤降可带来全身不适,无力,甚至导致休克。
6)忌大便秘结
•大便秘结时排便就要用力,血压可能会急剧上升。
在松劲时血压又突然下降,特别在蹲位起立时,血压可大幅度变化,大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。
•保持大便通畅很重要。
应养成定时大便的好习惯。
三)药物治疗
•1、钙拮抗剂
分二氢吡啶类(硝苯低平)及非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫啅)
•机理:
阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑制血管收缩
•适用:
1)高血压合并冠心病心病心绞痛病人
•2)高血压合并慢性呼吸系统疾病患者
•副反应:
踝部水肿;禁用心力衰竭患者
•常用药物:
硝苯地平及缓释片
•2、β受体阻断剂
•选择性(β1)、非选择性(β1或β2)和兼有α受体阻断三类
•不良反应:
心动过缓、乏力、四肢发冷、撤药综合症
•代表药物:
倍它洛克
•慎用于心力衰竭、支哮患者,II-IIIAVB
•3、ACEI
•机理:
抑制周围及组织的ACEI,使血管紧张素II生成减少
•不良反应:
刺激性咳嗽、血管性水肿、高血钾,慎用肾功能不全患者
•4、利尿剂
•1)塞嗪类:
速尿、双克
•①小剂量②痛风患者禁用
•2)保钾利尿剂:
不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用
•3)绊利尿剂主要用于肾功能不全者
•5、ATI阻滞剂
•机理:
阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI
•药物:
氯沙坦、颉沙坦
•优点:
不引起刺激性咳嗽
药物治疗
•6、α1.R阻滞剂:
哌唑嗪
二、高血压急症
高血压急症(hypertensiveemergency)是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中,或在某些诱因的作用下,血压急剧升高,病情迅速恶化,常伴有心、脑、肾功能障碍。
除考虑血压升高的水平和速度外,靶器官受累的程度也很重要,当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时,即使血压仅中度升高,也视为高血压急症。
诊断标准:
(1)收缩压>200mmHg和/或舒张压>130mmHg时,无论有无症状均应诊断为高血压急症
(2)高血压2级或3级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭;
(3)多数患者有原发性或继发性高血压病史,少数患者可因高血压急症而发病。
需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要,如短期内平均压升高>30%有重要临床意义。
分类(按是否有靶器官损害分类)
1】有明显靶器官损害
(1)急性脑血管病(脑血管意外),包括脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等;
(2)高血压脑病和高血压危象;
(3)高血压伴急性冠脉综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、猝死型冠心病;
(4)高血压伴主动脉夹层;
(5)高血压伴急性左心衰竭;
(6)急进型恶性高血压;
(7)妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫;
(8)高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压。
2】无明显靶器官损害
(1)重度3级高血压无明显靶器官损害者;
(2)嗜铬细胞瘤高血压危象;
(3)抗高血压药物骤停综合征;
(4)严重烧伤性高血压危象;
(5)神经源性高血压危象;
(6)药物性高血压危象;
(7)围手术期高血压。