高血压病.docx

1、高血压病一、原发性高血压血压分类及定义 高血压：收缩压140mmHg(18.7kPa)和 （或）舒张压90mmHg(12kPa)病因：遗传因素约占40，环境因素占601、遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。2、环境因素：1）饮食 四高：摄盐过多；高蛋白饮食；饮酒；高动物脂肪饮食。二低：钾摄入量与血压呈负相关；低钙饮食；2）精神应激3、其他：1）体重超重或肥胖；体重指数（BMI）=体重（kg)/身高（m）（以20-40为正常范围）2）口服避孕药；3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS)发病机制1、血压主要取决于心排血量和体循环周围血管阻力平均动脉压（MBP）心排血量*总外

2、周血管阻力（PR）2、高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高1）交感神经系统活性亢进 2）肾性水储溜 3）细胞膜离子转运异常4）胰岛素抵抗 5）肾素血管紧张素醛固酮系统激活 肾小球入球微动脉 肺循环肝脏 分泌产生 肾素 ACE血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II AT1 ATI的作用 ： 小动脉平滑肌收缩 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 通过交感神经末梢突触前膜的正反馈，使去甲肾上腺素分泌增加 病理 早期：无明显病理改变，主要是全身细小动脉痉挛1、心脏：压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素II等生长因子 心肌细胞肥大或间质纤维化 心脏肥厚或扩大 心力衰竭2、肾脏高血压 肾

3、小囊压力 肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化 肾实质缺血和肾单位减少 肾功能衰竭3、脑1）长期高血压使脑血管形成微血管瘤，发生脑出血2）高血压使脑动脉硬化，玻璃样变，形成脑血栓3）脑细小动脉闭塞性病变4）主要发生在大脑中动脉的垂直穿透支，引起腔隙性脑梗死4、视网膜：级：视网膜A痉挛、变细 级：动静脉交叉压迫现象级：出血、渗出 级：视N乳头水肿临床表现一）症状1）大多数起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现2）常见症状：头晕、头痛、疲劳、心悸3）呈轻度持续性4）视力模糊、鼻出血5）约1/5患者无症状仅在测量血压时发现体征 1）冬季血压较高，夏季较低2）一般夜间血压较低，清晨血压高峰3）主动脉瓣区第二心音亢

4、进、收缩期杂音或收缩期喀喇音并发症1）高血压危象 其机制：交感神经亢进和血液循环中儿茶酚胺过多2）高血压脑病3）脑血管病高血压引起的最常见的死亡原因4）心力衰竭5）慢性肾功能衰竭6）主动脉夹层-血液渗入主动脉中层形成的夹层血肿诊断标准 1、高血压诊断标准： 2、必须以未服用降压药情况下，两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值1301398589I级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压14914990942级高血压1601791001093级高血压180110单纯收缩期高血压14090

5、3、一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性 4、将高血压患者分为低危、中危、高危、和极高危，分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为15%、 15%-20%、20%-30%和30% -15% - 20%- 30%- 低危 中危 高危 极高危诊断标准5、其他危险因素1）男性55岁，女性65岁 2）吸烟 3）血胆固醇5.72mmolL4）糖尿病 5）早发心血管疾患家族史（发病年龄男性55岁，女性65岁）6）靶器官损害左心室肥厚蛋白尿和或血肌酐轻度升高超声或X线证实动脉粥样视网膜动脉局灶或广泛狭窄7）并发症心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病高血压治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病的

6、发生率、死亡率治疗原则1、重视靶器官心、脑、肾的保护；2、提倡单一药物治疗、并从小剂量开始、逐渐增加剂量；3、提倡个体化，治疗因人而异；4、缓慢降压，严密观察疗效和副反应；5、强调非药物治疗 一）合并症的治疗：1、合并糖尿病者的治疗1】积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖2】ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用3】长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用 2、合并冠心病的治疗1】冠心病是高血压最常见的靶器官损害2】高血压合并稳定性心绞痛者，首选阻滞

7、剂，其次为长效钙拮抗剂；3】急性冠脉综合征可使用阻滞剂和ACEI治疗4】该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗 5】心肌梗死后患者应选择ACEI和受体阻滞剂 3、合并慢性肾病者的治疗1】慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。2】为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗3】ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用4】应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平 4、合并脑血管病者的治疗1】急性脑卒中期间的降压治疗因人而异2】对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险3】长效CCB预防脑卒中的

8、效果优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发4】降压过程应该缓慢、平稳，不应减少脑血流量5】可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂6】注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗二）非药物治疗口诀：镇静多睡多运动；限盐减肥禁烟酒；自我放松别紧张民间验方：苦丁茶 野菊花夏枯草 1、 非药物治疗为基础1】限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础 每人每日食盐量6g2】心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预2、高血压预防中的四

9、补三降补钾：钾是维持人体神经心脏细胞功能的重要物质。血钾低时易血压升高。补镁：钙和镁的平衡对人体很重要。玉米西红柿海带等补维生素：维生素CBEA等都有益。补钙：降血脂：TC,TG,LDL等是动脉硬化重要危险因素。降血压：降低血压，保持平稳。降血液粘稠度：血粘度高则血流慢，易发生堵塞，出现血栓。3、高血压的六忌1忌贪杯暴饮 2忌情绪激动 3忌过度疲劳 4忌饮食过饱 5忌血压骤降 6忌大便秘结1）忌贪杯暴饮过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。WHO提出三条：1】不会饮酒者不要饮酒， 2】 原大量饮酒者减少至每日不超过2030克乙醇量，3】最好的饮酒方法是：用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。

10、老年人肝脏解毒能力较差，易引心肝胃脑功能失调，可导致发病。2）忌情绪激动现代医学研究证明，一切忧虑悲伤烦恼焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，而引起全身血管收缩，心跳加快，血压升高。故老年高血压病人应注意控制情绪，做到性情开朗，情绪稳定，避免大喜与狂怒。3）忌过度疲劳老年高血压病人有许多隐敝危险，过度疲劳会使疾病加重。应科学地安排生活，做到有劳有逸，劳逸结合，防止因文娱活动，家务劳动，外出旅游，过度劳累而加重病情。4）忌饮食过饱 老年人消化功能减退，饮食过饱易引起消化不良，发生胃肠病发作，诱发高血压心脏病，甚至导致心肌梗死脑中风。 老年人吃得过饱会使膈

11、肌位置上移，影响心肺活动。 加之消化食物需要大量血液集中到消化道，心脑供血相对减少。5）忌血压骤降 人体的动脉血压是使血液流向各组织器官的动力，足够的血流量有很重要的意义。 脑血流不足会引起缺血性脑损害。 心肌供血不足会引起心绞痛，心肌梗死。 肾血流突然下降可能出现急性肾功能不全。 血压骤降可带来全身不适，无力，甚至导致休克。6）忌大便秘结 大便秘结时排便就要用力，血压可能会急剧上升。在松劲时血压又突然下降，特别在蹲位起立时，血压可大幅度变化，大便引起脑出血和心肌梗死常可遇到。 保持大便通畅很重要。应养成定时大便的好习惯。三）药物治疗 1、钙拮抗剂分二氢吡啶类（硝苯低平）及非二氢吡啶类（维拉帕

12、米、地尔硫啅） 机理：阻滞Ca离子进入血管平滑肌细胞而抑制血管收缩 适用：1）高血压合并冠心病心病心绞痛病人 2）高血压合并慢性呼吸系统疾病患者 副反应：踝部水肿；禁用心力衰竭患者 常用药物：硝苯地平及缓释片 2、受体阻断剂 选择性（1）、非选择性（1或2）和兼有受体阻断三类 不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、撤药综合症 代表药物：倍它洛克 慎用于心力衰竭、支哮患者，II-III AVB 3、ACEI 机理：抑制周围及组织的ACEI，使血管紧张素II生成减少 不良反应：刺激性咳嗽、血管性水肿、高血钾，慎用肾功能不全患者 4、利尿剂 1)塞嗪类：速尿、双克 小剂量痛风患者禁用 2）保钾利尿剂：

13、不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用 3）绊利尿剂主要用于肾功能不全者 5、ATI阻滞剂 机理：阻滞组织的血管紧张素II受体亚型ATI 药物：氯沙坦、颉沙坦 优点：不引起刺激性咳嗽药物治疗 6、1.R阻滞剂：哌唑嗪二、高血压急症高血压急症（hypertensive emergency）是指原发性或继发性高血压在病情发展过程中，或在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情迅速恶化，常伴有心、脑、肾功能障碍。除考虑血压升高的水平和速度外，靶器官受累的程度也很重要，当合并有急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤及急性脑血管病变时，即使血压仅中度升高，也视为高血压急症。诊断标准：()收缩压200和或舒张压

14、130时,无论有无症状均应诊断为高血压急症()高血压级或级伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭;()多数患者有原发性或继发性高血压病史,少数患者可因高血压急症而发病。需注意高血压患者血压升高的速度较血压水平更重要,如短期内平均压升高%有重要临床意义。分类(按是否有靶器官损害分类)1】有明显靶器官损害()急性脑血管病(脑血管意外),包括脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等;()高血压脑病和高血压危象;()高血压伴急性冠脉综合征,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、猝死型冠心病;()高血压伴主动脉夹层;()高血压伴急性左心衰竭;()急进型恶性高血压;()妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫;()高血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压。2】无明显靶器官损害()重度级高血压无明显靶器官损害者;()嗜铬细胞瘤高血压危象;()抗高血压药物骤停综合征;()严重烧伤性高血压危象;()神经源性高血压危象;()药物性高血压危象;()围手术期高血压。