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-------------关腹前别忘了拿出来！

---------应该不会，还要放引流哪！

特别专辑--------------加快速度

或许你认为只有提高技术水平才能提高速度，或许你认为勉强提速会影响手术质量和安全，本专辑将从不一样的视角，带你进入不一样的速度世界！

！

加快速度之---------手术速度之谜

手术速度广义的概念是：

从病人进入手术室到手术结束推出手术室。

（这是病人眼中的速度）

常规的概念是：

从麻醉开始到手术结束。

（手术单上的速度）

狭义的概念是：

从手术开始到手术结束。

（医生眼中的速度）

不难看出，其中的差别！

这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个-----------总时间！

加快速度之---------谁来主宰

我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。

这是一场特殊的计时赛，只规定了起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。

不是一场定胜负，而是不限场次。

让我们再来看看是什么决定手术速度？

毫无疑问，病情是最主要的因素。

但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。

所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。

现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。

另外影响手术速度的因素还有：

麻醉、器械、护士。

但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。

因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。

加快速度之---------主宰速度之迷1

手术者是如何主宰手术速度的哪？

首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。

在手术者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。

但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。

一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？

谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？

你现在的技术水平真的不能再快了吗？

别急，答案就要揭晓！

手术时间-------------一笔明明白白的糊涂帐

如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。

术后对资料进行分析，结果大出意外：

每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？

如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。

时间到底上哪去了？

也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。

1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。

2、拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经常重复工作。

3、两次操作之间的转换过程用时较多。

-----等待-----经常将连续的手术过程打断。

加快速度之---------立竿见影

你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？

其中有一条很关键--------偷换概念

你可能没想到-------因为主任去手术室比较晚，出来比较早。

在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！

当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！

方法很多，自己想，别出坏主意。

加快速度之---------积少成多

我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。

结果一个胃大部下来，将近100个方结后，时间差距为25分钟！

PS：

坚决反对,有误导年轻外科医生的嫌疑.

单个动作不求快，但求踏实，稳重，决不走回头路。

不要翻来覆去，不要犹犹豫豫，干净利索，才是基本要求，也是最高要求。

看到有些人、有些书，要求外科医生练功，每分钟打结N个，我都想笑，误人子弟，那么快的结，有一个滑脱咋办？

大师门做的手术，行云流水，靠的不是打结快，而是废动作少，解剖清楚。

手快不如心快，打2个结的时间，绝对比打5个结的时间少，大家不要练手快，要联心快，研究如何解剖分离一步到位。

当然，基本功还是要练的，但不要误导。

无恶意！

1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！

2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！

3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！

4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！

5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！

6、深部结学会单手收线，避免倒手！

（不但影响速度，最主要的是线结会松！

）

7、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！

仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！

加快速度之无名英雄---------拉钩

如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！

那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？

1、隐者拉钩。

真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！

为什么大家对拉钩的评价是：

持续性拉钩，阵发性挨熊？

那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！

2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。

因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！

必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。

需要调整时也要亲自调整。

3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！

4、拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！

你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。

好啦，总结一下拉钩业行规：

需要拉钩看主刀，

主刀放好需抓牢。

主刀不批我不动，

不伸胳膊不晃脑！

加快速度之名誉主宰--------主刀

前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何哪？

在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处：

群众有人发钱，积少成多慢慢攒；

老板头顶蓝天，创造财富靠发展。

主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。

做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的！

在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告：

别惦记领导，

别光想看表，

别说麻醉不好，

别嫌护士太吵，

别怨配合太少，

别嫌拉钩总跑，

认真干好自己的活！

大家都看着你哪！

还想请教前辈：

1、术中如何有效使用纱布（垫）和拉钩？

2、作为主刀，术中如何最大限度地发挥助手的作用？

3、如何控制手术的节奏？

1、显露是普外科最重要的技巧，助手要最大限度的显露，而主刀要学会在最小限度的显露下完成手术。

拉钩和纱布的使用太过具体，即使手把手地教，也要三年或完成500台手术以上。

即使这样也不能满足所有主刀的要求。

最基本的拉钩原则就是：

主刀放好，你扶住别动。

只要主刀的手放到拉钩上，你马上松手！

2、作为主刀，要按照独立完成手术的要求来努力，也就是最大限度的限制助手的自由发挥，对助手的要求就是老老实实扶好钳子拉钩，看清我的意图，别给我惹麻烦！

---------可能很不愿意听吧！

只有带自己儿子，或像儿子一样的徒弟时，才会最大限度发挥助手作用！

方法非常简单，让他站在主刀的位置上试试！

3、手术的节奏就是主刀的节奏，只要合拍了就是成功，否则就是失败！

前辈，请问：

嵌镦疝手法复位有什么诀窍吗

嵌顿疝手法复位一般应用于儿童，成人以手术为主，较轻的可以试行手法复位。

手法复位并不复杂，方法和原理比你想象的简单，我简单的介绍两种！

嵌顿疝手法复位

1、必须确定无肠管坏死！

（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿------）

2、体位：

足高屈髋位。

3、手法1：

先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。

左手食指及拇指置于外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。

右手环形张开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。

原理：

保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。

将复位分成两步，第一步------还纳肠内容物。

第二步------空虚肠管自行还纳！

手法1.1

手法1大约可以解决70%以上的嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。

保持手形不变，左右手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法1。

将肠管向下牵拉！

使肠管嵌顿水肿部向下离开外环口，肠腔重新开放。

注意：

并非越向上肠管越粗，只是系膜稍有增加。

但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。

回不去，出来没问题了吧！

如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。

一、用两指探查疝内容物，如果肠壁变厚变硬，说明充血水肿严重。

如果可以扪及饼样肿块，应该是系膜水肿。

只有柔软、变形能力正常的组织才能通过狭小的外环，而此时疝内组织变形能力已经非常有限，应该选择手术。

二、肿块巨大且张力很高

除了说明外环口较大外，还有肠腔内气体液体较多，或者水肿严重，或者已经有大量渗血渗液，不易区别，复位风险较大，需要手术。

三、肿块大但张力不高

此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢，手术中经常遇到这种情况，术中还纳也有困难，经常需要扩大疝囊颈。

但是手术困难不一定手法复位也困难，让我们再次想一想外环口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁----------翻转复位！

抬高臀部，左手置于疝囊前部向阴囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指将靠近外环口的后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物，利用重力渐渐还纳，有点像换枕头皮。

注意不要整体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

四、疝囊不大张力不高，就是回不去。

如果仔细探查你会发现，肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。

此时应该是粘稠的肠内容物造成的。

应该算是一种难复性疝，外环口并不紧。

但是糊状物力量不易传导，常规挤压很难奏效。

可以采用分段还纳法。

用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点----------

五、只剩一点点，张力高，回不去！

肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。

此时，只要用拇指直接向后压即可。

年轻的时候遇到嵌顿疝总想还纳,年长后遇到嵌顿疝总想手术,想想就是还纳它干什么?

斜疝早晚都要手术，复位意义不是很大。

出于以下考虑，有时会采用手法复位。

1、病人情况不宜手术。

2、病人及家属拒绝手术或暂时不愿手术。

3、疝囊较大，必须修补，做还是不做？

修还是不修？

修补违反原则，出问题自己负责。

如果仅仅单纯切开复位，和手法复位比有什么好处！

4、找别人没能成功，历尽艰辛找你就为复位而来！

怎么办？

只好勉为其难。

这种情况我自己一年要遇到上百例，唉！

无可奈何，谁让你帮别人复上了哪！

不过，手法复位的风险很大，又不能从根本上解决问题，慎之！

慎之！

前辈，我记得教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，也就是说没有肠坏死修补应该没有违反原则。

的确，教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，但是，并不等于说没有肠坏死就应该修补，至少他没直说。

嵌顿疝局部情况差别很大，局部充血水肿严重的修补就不容易掌握分寸。

另外，三基训练上却明确的提出嵌顿疝和绞窄疝一样不宜作疝修补术。

而且根据他提出的标准，也不能手法复位。

都算是权威的说法，好像不管怎样做都有点违反原则哪！

大隐静脉高位结扎加分段剥脱术

首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。

术前静脉造影除了解下肢静脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。

1、属支

隐静脉裂孔附近的5条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。

大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下1/3处有一条收肌管穿支与深静脉交通。

在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。

对手术的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入歧途，偏离主干。

另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度常不好掌握。

2、静脉瓣膜

大隐静脉腔内，有9~10对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离器。

上部切口及大隐静脉显露

纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。

对于单纯大隐静脉曲张，腹股沟韧带以下平行斜切口即可良好显露。

切口位置稍低，有利于首先找到大隐静脉主干。

切开皮肤后，在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可以避免损伤并行的隐神经。

找到主干后，先不要急于向上游离，因该先向下游离，进一步确定大隐静脉主干。

先沿大隐静脉主干前方向上分离，直到隐静脉裂孔处，显露大隐静脉上端全程，再分别结扎属支。

这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。

大隐静脉根部结扎残端长度不应超过5mm。

结扎后必须缝扎。

是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？

因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。

结扎闭管肌穿支

经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器，双重结扎近端，将剥脱器向下最大限度插入，并以此为标志，于大腿中下1/3处另切一小口，显露大隐静脉主干后，后退剥脱器，挑出大隐静脉，向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。

如果剥脱器可向下继续插入，此处可不切断主干，于剥脱器头部被阻处另切口处理。

如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干，向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。

注意，此穿支并非必须结扎，不要免强!

沿着正确的主干前进

实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干，进入属支，无法继续。

是什么阻挡了我们前进的道路?

1、静脉瓣膜，许上不许下

2、属支。

误入歧途。

3、静脉屈曲。

怎么办?

可以在你将小腿血管搞乱之前，从下向上寻找主干。

静脉瓣膜和属支都不会形成障碍，但是屈曲怎么办?

好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部，可以在上下两端剥脱器头部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解决主干和主要属支主干的问题。

是化曲为直，步步推进？

还是扩大切口，整团切除？

沿着正确的主干前进-------寸步难行

不管哪种办法好，都要把血管与周围组织分开。

或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。

当你提着血管断端游离时，无论你如何小心，无论用钝性还是锐性分离，都难免将血管撕破甚至撕断，使手术陷入困境。

为什么血管如此难以分离哪？

主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。

其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。

其三，曲张血管长期慢性炎症导致于周围组织粘连，犹其与皮肤粘连紧密。

粘连的强度已经超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。

这些困难是普遍存在的，要想克服困难将血管完整的分下来，需要娴熟的技巧和丰富的经验----------等等！

真的必须要过雪山草地才能到陕北吗？

亮丽转身

让我们再次想一想血管与周围组织的特点。

血管后方是疏松组织，比较容易分离--------先从这下手？

？

这的确是让人难以抵挡的诱饵！

但是，分完了血管就游离了吗？

不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了，你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！

应该先分离血管与皮肤之间的粘连，虽然粘连紧密，但是皮下还是有间隙的，这在切开直视下分离时看的很清楚。

这是一个什么样的间隙？

如何才能沿着这个间隙前进哪？

前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！

如果两个切口距离很近，就可分别提起靠近的切口两端，互相分离提紧，然后用蚊式钳或解剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？

你看出来了！

怎么和横断疝囊一样？

如何向两侧展开哪？

可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤--------

游离好血管团，是化曲为直，步步推进？

还是整团切除？

还有什么区别吗！

对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！

但是他们大都是交通支血管，完全切除是不现实的。

既然不能全切，只能尽量多切一点了。

但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心有不甘，不够完美。

或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！

有什么不可以吗？

补充大隐静脉的一点心得:

1、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭不全造成血液倒灌为主因，其实高位接扎该静脉即解决了80%的问题，再剥脱主干致小腿3个交通支以下部位既可解决全部问题，完全没必要切除其它迂曲扩张之分支（当然如果有静脉内血栓部分则尽量切除）。

术后各分支扩张之血管自然瘪闭。

2、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是多远，没必要在其间另取口来分离结扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻则反方向向上抽拖，几乎没有抽不出的血管。

如抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下1/3处），先用手指按压该处如出血停止，则用7#丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。

后生学习主刀手术不过一二年，深感最发愁的是手术时机的把握，尤其是有并发症的危重病人，害怕羽毛被拔光。

能够把目光从单纯的盯在手术上，转变到同时关注并发症，而且知道时机的重要，说明你正成长为一名真正的主刀！

对于危重病人手术时机的把握，是一个非常复杂、非常系统和非常关键的问题！

绝对不是三言两语可以说明白的！

但是，对其中的一些关键的问题和规律的思考，能够帮助你沿着正确的轨道前进。

1、谁拥有对手术时间的决定权？

病人、家属、熟人、组长、主任还是你自己？

2、谁是范围之内最合适的公认的手术主刀人选？

3、谁对手术的不良结果负直接责任？

4、病人及家属对你的信任程度，对你的技术能力的信任程度。

5、病人是否必须手术，手术对其并发症的作用是加重？

加剧？

减轻？

去除还是无直接影响？

6、如果不进行手术，病人情况是必然会死亡，还是必然会加重，还是可能会加重，还是仅仅无法好转？

7、现有主要疾病和并发症到底谁是谁的并发症？

8、并发症对术前、术中、术后的影响。

9、病人及家属对意外情况的承受能力，特别是家属。

10、等待！

等待！

在等待中你会得到什么？

病人会失去什么？

家属会转变什么？

主任会决定什么？

11、最佳时机是已经过去，还是就在眼前，还是在不远的将来？

如果最佳时机已经过去，你愿意为前面所有人延误治疗的结果承担责任吗？

12、---------------------

这个问题钩起了无数痛苦和欢乐的回忆！

最无奈的是眼看着病人被屠夫做了，不能说也不可以说，前辈能就我等新进在此阶段的发展和心态有何宝贵建议？

没有人愿意做屠夫，就像没有人被屠夫做了一样！

张爱玲曾说：

出名要趁早，晚了，出名也会不那么痛快。

对于医生来说，特别是年轻医生来说，都希望尽早成才、成名。

但是，我想真诚的奉劝年轻的朋友一句：

珍惜自己无知的岁月！

只有登上技术的高峰后才知道：

有资格说一声“我不知道，我不会”有多幸福！

你不会，别人才会、才有必要教你！

你不知道，别人才能心安理得的告诉你！

这样，你自己才不会一往无前的成为一名屠夫！

对于刚刚具备独立手术能力的医生，目前最紧迫的任务就是：

马上弥补和修正作为助手时的认识和心态。

一个胸怀助手的心态，拥有助手一样眼光的人，永远不会成为一个真正的主刀！

射击手眼中的准星，和参观者眼中的瞄准器，完全是两个概念，两种截然不同的东西！

记得老师曾说过，大隐静脉手术必须结扎其属支，前不久我院刚刚引进一部激光，已经做过几例病人，手术中根本不结扎大隐静脉其属支、交通支，手术方式错误或缺陷？

或许你听说过注射疗法治疗大隐静脉曲张，原理大同小异。

肠套叠手术复位

成人肠套叠一般多有器质性病变，多需手术切除病变。

小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复，部分病儿需要手术复位。

无论成人还是小儿，都需要先对套叠的肠管进行复位，然后根据肠管病变情况决定进一步手术方式。

1、确定肿块存在。

麻醉后必须再次探查腹部，确定肿块依然存在，无论术前超声或灌肠结果如何肯定。

外科医生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！

切记！

2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。

小肠套叠可直接提出切口外复位，但要探查其他肠管，我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。

回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。

3、手法复位。

不要试图在腹腔内手法复位，应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。

这样可以避免副损伤，而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。

用手指经套口伸入，了解套口松紧，分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。

由于张力最高的是肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可