临床护理实践指南 第三章Word文件下载.docx

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（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此卧位。

（3）昏迷患者注意观察神志变化，谵妄、全麻尚未清醒患者，应预防发生坠床，必要时使用约束带，并按约束带使用原则护理。

（4）做好呕吐患者的护理，防止窒息，保持舒适。

2.仰卧中凹位（休克卧位）。

（1）抬高头胸部10°

～20°

，抬高下肢20°

～30°

。

（2）保持呼吸道畅通，按休克患者观察要点护理。

3.头低足高位。

（1）仰卧，头偏向一侧，枕头横立于床头，床尾抬高15～30cm。

（2）观察患者耐受情况，颅内高压患者禁用此体位。

4.侧卧位。

（1）侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。

（2）必要时在两膝之间、后背和胸、腹前各放置软枕。

5.俯卧位。

（1）俯卧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。

（2）气管切开、颈部伤、呼吸困难者不宜采取此体位。

6.半坐卧位。

（1）仰卧，床头支架或靠背架抬高30°

～60°

，下肢屈曲。

（2）放平时，先放平下肢，后放床头。

7.端坐卧位。

（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者伏桌休息；

必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。

（2）防止坠床，必要时加床档，做好背部保暖。

8.屈膝仰卧位。

（1）仰卧，两膝屈起并稍向外分开。

（2）注意保暖，保护隐私，保证患者安全，必要时加床档。

9.膝胸卧位。

（1）跪卧，两腿稍分开，胸及膝部贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘放于头的两侧，应注意保暖和遮盖。

（2）女患者在胸部下放一软枕，注意保护膝盖皮肤；

心、肾疾病的孕妇禁用此体位。

10.截石位。

（1）仰卧，两腿分开放在支腿架上，臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。

（2）臀下垫治疗巾，支腿架上放软垫。

（3）注意保暖，减少暴露时间，保护患者隐私。

（三）指导要点。

1.协助并指导患者按要求采用不同体位，更换体位时保护各种管路的方法。

2.告知患者调整体位的意义和方法，注意适时调整和更换体位，如局部感觉不适，应及时通知医务人员。

（四）注意事项。

1.注意各种体位承重处的皮肤情况，预防压疮。

2.注意各种体位的舒适度，及时调整。

3.注意各种体位的安全，必要时使用床档或约束物。

制动是让患者身体的某一部分处于不动的状态。

制动可以控制肿胀和炎症，避免再损伤。

1.评估病情、身体状况、肌肉和关节活动情况。

2.了解患者的诊断和治疗，评估制动原因。

3.评估患者自理能力、非制动部位的活动能力、制动部位及其皮肤情况等。

1.头部制动。

（1）采用多种方法（头部固定器、支架、沙袋等）或手法（双手或双膝）使患者头部处于固定不动状态。

（2）观察受压处皮肤情况。

（3）头部制动睡眠时，可在颈部两侧放置沙袋。

（4）新生儿可采用凹式枕头部制动，2岁以上患者可使用头部固定器，并可与颈椎和头部固定装置一起使用，不宜与真空夹板一起使用。

2.肢体制动。

（1）暴露患者腕部或踝部，用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，将保护带或加压带等将腕或踝固定于床缘两侧。

（2）根据制动目的和制动部位选择合适的制动工具。

3.躯干制动。

（1）选择合适的方法固定患者躯干，如筒式约束带、大单、支具等。

（2）搬动时勿使伤处移位、扭曲、震动。

4.全身制动。

（1）遵医嘱使用约束物，紧紧包裹躯干及四肢，必要时用约束带。

（2）约束时松紧适宜，手腕及足踝等骨突处，用棉垫保护；

约束胸、腹部时，保持其正常的呼吸功能。

（3）制动时维持患者身体各部位的功能位。

（4）每15min观察1次约束肢体的末梢循环情况，约2h解开约束带放松1次，并协助翻身、局部皮肤护理及全关节运动。

5.石膏固定。

（1）石膏固定后注意观察患肢末梢的温度、皮肤颜色及活动情况，评估患肢是否肿胀，观察其表面的渗血情况。

（2）四肢石膏固定，抬高患肢；

髋人字石膏用软枕垫起腰凹，悬空臀部。

（3）石膏未干前，不可在石膏上覆盖被毯；

保持石膏清洁，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮肤。

（4）防止石膏断裂，尽量避免搬动。

在石膏未干前搬动患者，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压；

石膏干固后有脆性，采用滚动法翻身，勿对关节处实施成角应力。

（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清洁、保暖。

6.夹板固定。

（1）选择合适的夹板长度、宽度及固定的方式。

（2）两块夹板置于患肢的内外侧，并跨越上下两关节，夹板下加垫并用绷带或布带固定。

（3）观察患肢血供情况、夹板固定松紧度及疼痛等；

可抬高患肢，使其略高于心脏平面。

7.牵引。

（1）观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况。

（2）下肢牵引抬高床尾，颅骨牵引则抬高床头。

（3）小儿行双腿悬吊牵引时，注意皮牵引是否向牵引方向移动。

（4）邓乐普（Dunlop）牵引治疗肱骨髁上骨折时，牵引时要屈肘45°

，肩部离床。

（5）枕颌带牵引时，颈部两侧放置沙袋制动，避免颈部无意识的摆动，颌下垫小毛巾，经常观察颌下、耳廓及枕后皮肤情况，防止压疮；

颈下垫小软枕，减轻不适感。

（6）股骨颈骨折、转子间骨折时摆正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁字鞋，防止外旋。

（7）骨牵引者，每天消毒针孔处。

（8）牵引须保持一定的牵引力，持续牵引并保持牵引有效。

（9）对于下肢牵引的患者，注意防止压迫腓总神经，根据病情，每天主动或被动做足背伸活动，防止关节僵硬和跟腱挛缩。

1.向患者及家属说明使用约束物的原因及目的，取得理解与合作。

2.指导患者进行功能锻炼。

3.告知患者及家属不可改变牵引装置、不得去除石膏内棉和夹板，如有不适及时通知医务人员。

1.根据不同的制动方法，观察患者局部和全身的情况。

2.协助患者采用舒适体位，减轻疼痛；

每2～3h协助翻身1次，观察皮肤受压情况。

3.观察局部皮肤的完整性、血液循环情况。

1.评估病情、意识状态、皮肤情况，活动耐力及配合程度。

2.评估自理能力，有无导管、牵引、夹板固定，身体有无移动障碍。

3.评估患者体位是否舒适；

了解肢体和各关节是否处于合理的位置。

4.翻身或体位改变后，检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。

1.协助患者翻身。

（1）检查并确认病床处于固定状态。

（2）妥善安置各种管路，翻身后检查管路是否通畅，根据需要为患者叩背。

（3）检查并安置患者肢体、使各关节处于合理位置。

（4）轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°

，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。

（5）记录翻身时间。

2.协助患者体位转换。

（1）卧位到坐位的转换，长期卧床患者注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。

（2）协助患者从床尾移向床头时，根据患者病情放平床头，将枕头横立于床头，向床头移动患者。

1.告知患者及家属体位转换的目的、过程及配合方法。

2.告知患者及家属体位转换时和转换后的注意事项。

1.注意各种体位转换间的患者安全，保护管路。

2.注意体位转换后患者的舒适；

观察病情、生命体征的变化，记录体位维持时间。

3.协助患者体位转换时，不可拖拉，注意节力。

4.被动体位患者翻身后，应使用辅助用具支撑体位保持稳定，确保肢体和关节处于功能位。

5.注意各种体位受压处的皮肤情况，做好预防压疮的护理。

6.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。

7.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引。

8.石膏固定和伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。

1.评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。

2.评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。

1.轮椅。

（1）患者与轮椅间的移动：

①使用前，检查轮椅性能，从床上向轮椅移动时，在床尾处备轮椅，轮椅应放在患者健侧，固定轮椅。

护士协助患者下床、转身，坐入轮椅后，放好足踏板;

②从轮椅向床上移动时，推轮椅至床尾，轮椅朝向床头，并固定轮椅。

护士协助患者站起、转身、坐至床边，选择正确卧位;

③从轮椅向座便器移动时，轮椅斜放，使患者的健侧靠近座便器，固定轮椅。

协助患者足部离开足踏板，健侧手按到轮椅的扶手，护士协助其站立、转身，坐在座便器上;

④从座便器上转移到轮椅上时，按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。

（2）轮椅的使用：

①患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；

②下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠；

③如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛，可将足踏板抬起，并垫软枕。

2.平车。

（1）患者与平车间的移动：

①能在床上配合移动者采用挪动法；

儿童或体重较轻者可采用1人搬运法；

不能自行活动或体重较重者采用2～3人搬运法；

病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法；

②使用前，检查平车性能，清洁平车；

③借助搬运器具进行搬运；

④挪动时，将平车推至与床平行，并紧靠床边，固定平车，将盖被平铺于平车上，协助患者移动到平车上，注意安全和保暖；

⑤搬运时，应先将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车，1人或以上人员将患者搬运至平车上，注意安全和保暖；

⑥拉起护栏。

（2）平车的使用：

①头部置于平车的大轮端；

②推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端；

③在运送过程中保证输液和引流的通畅，特殊引流管可先行夹闭，防止牵拉脱出。

1.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。

2.告知患者感觉不适时，及时通知医务人员。

1.使用前应先检查轮椅和平车，保证完好无损方可使用；

轮椅、平车放置位置合理，移动前应先固定。

2.轮椅、平车使用中注意观察病情变化，确保安全。

3.保护患者安全、舒适，注意保暖，骨折患者应固定好骨折部位再搬运。

4.遵循节力原则，速度适宜。

5.搬运过程中，妥善安置各种管路，避免牵拉。