电子护理文书书写规范.ppt

电子护理文书书写规范.ppt

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电子护理文书书写要求与规范电子护理文书书写要求与规范护理文书的价值和作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学护理文书的价值和作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。

护理文书的价值和作用护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。

护理文书是医疗纠纷提交的资料主观病历客观病历与护理有关的资料患者有权复印体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单随着医院信息化建设的发展，电子形式的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手写所没有的问题。

基本要求基本要求基本要求基本要求使用安全

（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

未注册护士不得进行护理文书书写。

使用安全（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。

使用安全（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。

质控规范

（一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

出院患者质控审核必须在出院日内完成。

质控规范

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，护理部确认退回病历，方可修改。

质控规范（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。

1、体温单2、医嘱单3、护理记录单4、交班报告本护理文书包括体温单书写要求

（一）在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等，除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外，其他均应写出相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。

体温单书写要求

（二）若患者搬床，则应在体征录入主页面转入床号处填写新的床号。

体温单书写要求（三）入院即行急诊手术的患者，接诊护士在体征录入主页面同时录入“入院于时分”和“手术”。

入院于时分手术体温单书写要求（四）手术日期栏记录要求：

手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。

此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2、手术3等。

手术分娩手术2手术3体温单书写要求（五）患者请假或因故离院，须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”，同时，将相关手续附于相应体温单的背面。

请假体温单书写要求（六）体温、脉搏、呼吸录入要求录入准确是第一体温单书写要求发热患者采取降温措施30分钟后所测量的体温直接录入在体征录入界面的物理降温栏内。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求体温低于35（含35）时，为体温不升，在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入“不升”。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求发热患者，因受体温单记录时间及空间的限制，不能在体温单上显示时，需将所测的体温记录在护理记录单上，并按发热患者要求测T、P、R。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。

体温、脉搏、呼吸录入要求拒测外出请假体温单书写要求脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。

体温、脉搏、呼吸录入要求8496体温单书写要求使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在体温单表底注释栏内录入R。

体温、脉搏、呼吸录入要求R体温单书写要求新入院患者T、P、R每日测量2次，连测三天后无异常，改为每日下午15:

00测一次，记录在体温单上。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求预术患者在手术前当日19:

00及次晨07:

00测生命体征（如为当日医嘱下午手术者，中午班测一次），并描绘、记录在体温单上。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求手术后患者T、P、R每日4次测，连测三天（含手术当日），体温正常后，改为每日1次测。

体温、脉搏、呼吸录入要求36.4822036.5781936.8852036.38019体温单书写要求凡5岁以下患儿只测体温，5-7岁患儿应测T、P、R，7岁以上（含7岁）新入院患儿测T、P、R、BP，病危患儿均要测T、P、R。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求新生儿在出生后4/日测量体温，连续三天正常后，改为2/日测量。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求凡体温超过37.5者（含37.5），应4/日测量T、P、R，超过39时每四小时加测一次，降到39以下改为4/日测，连续正常三天后改为1/日测。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求录入内容与三测单原始记录相符，原始记录用蓝黑笔填写，不能使用圆珠笔、铅笔等书写。

1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。

三测单保存一个月备查。

体温、脉搏、呼吸录入要求体温单书写要求（七）体温单底栏填写要求体温单底栏填写要求体温单书写要求底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。

体温单书写要求大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。

体温单底栏填写要求体温单书写要求大便以次数为单位。

“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。

体温单底栏填写要求体温单书写要求如：

灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

体温单书写要求小便以次数为单位。

失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示。

体温单底栏填写要求体温单书写要求如：

“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。

留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。

体温单书写要求出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

体温单底栏填写要求体温单底栏填写要求体温单书写要求血压以mmHg为单位。

Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上，底栏无需再记录。

体温单底栏填写要求体温单书写要求体重以kg为单位。

新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”（无法测体重患者只允许有上述三种记录方式）。

住院期间患者每周三测量记录1次体重，遇病情危重或卧床的患者，在体重栏内再续写“卧床”。

体温单书写要求药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。

住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

体温单底栏填写要求医嘱单医嘱单是医生拟订治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由本医疗机构具备独立执业资质医生撰写，医嘱须由独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制，护士执行并进行检查核对。

医嘱单医嘱单的内容包括：

医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量和方法、各种处置、检查、治疗及医生和护士的签名等。

医嘱单执行医嘱时，严格执行查对制度。

医嘱执行后应注明执行时间并签名，执行时间应具体到分钟。

医嘱单一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。

执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

医嘱单做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，由执行护士将皮试结果录入，临时医嘱单中皮试执行时间填写应为查看皮试结果后时间。

医嘱单医嘱的种类1.长期医嘱：

有效时间在24小时以上至医嘱停止。

2.临时医嘱：

有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。

3.备用医嘱：

根据病情需要又分为长期备用医嘱（Prn必要时，有效期在24小时以上）和临时备用医嘱（SOS必要时，限用一次）两种，前者有效期在24小时以上，需要开在长期医嘱单上，医生注明停止时间后方为失效，后者仅在规定的时间内使用一次，过期尚未执行则失效。

医嘱单医嘱的处理方法1.医生下达医嘱以后，由当班护士阅读后分配给相应班次处理。

需立即执行的临时医嘱优先处理，然后再处理其它医嘱。

2.长期医嘱：

由当班护士审核签名并打印相应单据，责任护士再次审核无误后方可执行。

3.临时医嘱：

由当班护士审核签名并打印相应单据，执行后签写执行时间和执行者姓名。

医嘱单医嘱注意事项严格执行查对制度，医嘱须每班小查对，每天大查对，并将查对结果填写在查对医嘱本上，参加查对人员应签全名。

护理记录单护理记录单是患者入院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。

护理记录单病情变化随时记录，及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。

记录原原则护理记录单1.病情变化随时记录为了客观、真实地记录患者病情的动态变化，护理记录单的书写，必须严格遵循病情变化随时记录的原则。

记录原则护理记录单2.及时医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的有效性，维持最新资料。

如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成日期和时间。

记录原则记录原则护理记录单3.准确是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。

记录者必须是执行者。

记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。

护理记录单4.完整各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。

记录应连续，不留空白，记录完毕后预览并保存。

如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。

记录原则护理记录单5.简要记录内容应重点突出、简洁、流畅。

应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。

记录原则护理记录单6.审签频次规定所有患者的护理记录单首次记录（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。

病危（病重）患者护理记录单，每天由护士长或上级护士审核签名。

记录原则护理记录单7.其他形式的护理记录单（如：

记录血压、血糖、心电监护、24小时尿量及出入量等）由护士长或质控护士在出院时终末质控审阅并签名。

记录原则护理记录单病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

护理记录单1在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

护理记录单2每1小时测量并记录生命体征一次（医嘱规定频次者除外），及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、动态评估自理能力级别、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否在位、通畅，引流液的颜色、性质和量。

手术患者当日应记录手术时