早产儿PDA.ppt

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北京协和医院儿科北京协和医院儿科沈沈菁菁早产儿早产儿PDA内内容容n出生前后循环变化出生前后循环变化n解剖及病理生理解剖及病理生理n早产儿早产儿PDAPDA特点特点n临床特点临床特点n治疗进展治疗进展胎盘胎盘脐静脉脐静脉静脉导管静脉导管门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉右房右房右室右室卵圆孔卵圆孔肺动脉肺动脉左房左室左房左室动脉导管动脉导管主动主动脉脉体循环体循环脐动脉脐动脉胎盘胎盘胎儿循环的特点胎儿循环的特点n胎盘胎盘n脐血管脐血管n卵圆孔卵圆孔n静脉导管静脉导管n动脉导管动脉导管肺循环阻力高肺循环阻力高体循环体循环胎盘循环胎盘循环生后循环的变化胎盘胎盘脐血管脐血管6-86-8ww卵圆孔卵圆孔5-75-7mm动脉导管动脉导管11yy肺循环阻力肺循环阻力体循环体循环肺循环肺循环PDAPDA发生率发生率n生后生后11周内最常见的周内最常见的CHDCHDn足月儿足月儿57/100.00057/100.000n早产儿最常见的心脏问题：

早产儿最常见的心脏问题：

n30-45%1500g;50-80%1000g;30-45%1500g;50-80%ASDVSDASDTGATGA、PDAPDA、CACA，TFTFn肺水肿、降低肺顺应性、加重病情、肺水肿、降低肺顺应性、加重病情、CLDCLDPDAPDA高危因素高危因素n早产早产nRDSRDSn机械通气机械通气n生后早期液体量大生后早期液体量大n窒息窒息n复杂先心及多种综合征复杂先心及多种综合征低危因素低危因素IUGRIUGR，PROMPROM，类固醇，类固醇TheJournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,October2010;23（S3）:

3437早产儿动脉导管特点早产儿动脉导管特点收缩作用收缩作用vsvs舒张作用舒张作用n平滑肌数量平滑肌数量n对氧气的反应（收缩）对氧气的反应（收缩）n对前列腺素对前列腺素E2E2的反应（扩张）的反应（扩张）早产儿早产儿PDAPDA特点特点DADA内膜垫形成障碍：

内膜垫形成障碍：

NONO介导的纤维连接蛋白合成介导的纤维连接蛋白合成前列腺素受体前列腺素受体EP4EP4的慢性激活异常的慢性激活异常透明透明质酸产生质酸产生-DASMC-DASMC向心生长向心生长-DA-DA关闭关闭左向右分流（潜在青紫型）左向右分流（潜在青紫型）肺静脉畸形引流肺静脉畸形引流ASDASDVSDVSDPDAPDA右向左分流（青紫型）右向左分流（青紫型）肺缺血肺缺血TOFTOFTAPATAPA肺充血肺充血大血管起源异常大血管起源异常TGA,DORV,TAPVCTGA,DORV,TAPVC心腔分隔缺如心腔分隔缺如永存动脉干永存动脉干,单心室单心室（房）房）无分流无分流梗阻型梗阻型PSASMSPSASMS反流型反流型MIPIAITIMIPIAITI其他其他主动脉弓畸形主动脉弓畸形右位心右位心先心病分类先心病分类心衰、肺高压心衰、肺高压青紫、心衰青紫、心衰缺氧缺氧压力负荷大压力负荷大右心房右心室左心房左心室肺循环体循环体循环舒张期负荷大舒张期负荷大扩大扩大扩大扩大供血不足（肾、肠系膜供血不足（肾、肠系膜）周围动脉舒张压周围动脉舒张压脉压差脉压差肺高压肺高压肺动脉扩张肺动脉扩张循环充血循环充血左心衰左心衰肺水肿肺水肿右心衰右心衰主要临床表现主要临床表现呼吸窘迫：

呼吸窘迫：

RDS好转后呼吸恶化（非急性）心脏窘迫：

心脏窘迫：

（心率快、心脏增大和脉搏弱，杂音，X-ray）低血压：

低血压：

MAP低可能是唯一表现青紫：

青紫：

PPHN其他：

其他：

苍白、肢软、体重不增、喂养困难。

诊断诊断n超声心动图超声心动图n胸片：

胸片：

不明显不明显肺水肿肺水肿PDA大大PDAPDAAOAO增大增大PA,LAPA,LA大大PDAPDAPA:

PA:

心脏稍大，肺动脉段和主心脏稍大，肺动脉段和主动脉弓突出，肺血多动脉弓突出，肺血多.RAO:

LA大，主动脉弓突出大，主动脉弓突出肺门扩大肺门扩大左房、左室增大左房、左室增大主动脉结增大主动脉结增大肺动脉圆锥突出肺动脉圆锥突出肺野肺野充血充血PDAPDAPDA治疗治疗由于由于PDAPDA有有2W2W左右的自然闭和期和左右的自然闭和期和11年半左右年半左右延迟关闭期，故足月儿细小延迟关闭期，故足月儿细小PDAPDA，对生长发育及，对生长发育及心功能影响不著，不必在此期间急症处理。

对于心功能影响不著，不必在此期间急症处理。

对于PDAPDA分流量较大，严重分流量较大，严重IVHIVH、PVLPVL，不能脱机、反，不能脱机、反复上机、喂养不耐受、反复肺炎，左心扩大，心复上机、喂养不耐受、反复肺炎，左心扩大，心功能不全，影响患儿生长发育者应考虑及时干预。

功能不全，影响患儿生长发育者应考虑及时干预。

需要干预的早产儿需要干预的早产儿PDA-PDA-超声超声n左房左房/主动脉根部直径主动脉根部直径=1.4（=1.4（胸骨旁长轴胸骨旁长轴）nDADA直径直径=1.4mm/kgBW=1.4mm/kgBWnLVLV增大增大n降主动脉舒张期血流完全逆向降主动脉舒张期血流完全逆向n大脑前动脉阻力指数大脑前动脉阻力指数=0.9=0.9n第第22天以后直径天以后直径DA=DA=肺动脉肺动脉nBNP、NT-前BNP，cTnT（小样本）nBNP：

需要干预的早产儿需要干预的早产儿PDAPDA生后生后天数天数BNPBNPpg/mlpg/ml敏感度敏感度%特异性特异性%28wk5505508383868625-34wk25-34wk331110111010010095.395.3方法一般治疗n呼吸支持：

维持血气正常，呼吸支持：

维持血气正常，PEEPPEEP有利有利控制肺水肿。

控制肺水肿。

TiTin限制液体（限制液体（33日内日内130ml/kg40-45%HCT40-45%可减少分流？

）可减少分流？

）n药物：

药物：

COXISCOXIS（19761976年起）年起）n手术手术n介入介入文献复习文献复习n15（865）NEC布洛芬组少n6（576）尿量0.61yr12.8（均在呼吸机组，死于BPD）FiO20.4，未用COIS文献复习文献复习手术结扎：

手术结扎：

n喉返神经损伤喉返神经损伤n乳糜胸乳糜胸n气胸气胸n结扎后暂时性左室功能不全结扎后暂时性左室功能不全n脊柱侧弯（？

）脊柱侧弯（？

）治疗治疗药物药物吲哚美辛吲哚美辛（消炎痛）n前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂（2004FD2004FD同意用于同意用于32wk,500-1500g1.7mg/dl1.7mg/dl明显肾脏、明显肾脏、GIGI出血或凝血障碍出血或凝血障碍NECNEC败血症败血症治疗治疗药物药物吲哚美辛吲哚美辛（消炎痛）n非选择性非选择性COXISCOXISn对内脏血流和肾脏的副作用小对内脏血流和肾脏的副作用小首剂首剂10mg/kg10mg/kg4hr4hr5mg/kg5mg/kg48hr5mg/kg48hr5mg/kg治疗治疗药物药物布洛芬布洛芬（美林）择期手术的病人应告戒预防择期手术的病人应告戒预防SBESBE。

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某些复杂先心病依赖！

某些复杂先心病依赖PDAPDA维持循环，维持循环，如：

房室间隔完整的如：

房室间隔完整的TGATGA，IAAIAA，PAPA，HLHSHLHS等需要用等需要用PGEPGE保持保持PDAPDA开放。

开放。

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