无创呼吸机的临床.ppt

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无创呼吸机的临床应用无创呼吸机的临床应用机械通气的目的nn*维持合适的通气（排出CO2）nn*减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧nn*改善肺的氧合nn*维持血流动力学的稳定无创正压通气无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（通气（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）和持续气道内正压（）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）等多种气道内）等多种气道内正压通气模式。

正压通气模式。

BiPAPnnBiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）呼气末正压（PEEP）。

NIPPV与有创通气的比较与有创通气的比较无创通气无创通气有创通气有创通气连接方法连接方法鼻面罩或接口器鼻面罩或接口器气管插管或气管切开气管插管或气管切开死死腔腔增增大大减减小小密封紧固性密封紧固性较较差差好好同步触发同步触发较较差差较较好好吸气压力吸气压力较较低低较较高高辅助通气保证辅助通气保证较较低低较较高高病人舒适性及配合病人舒适性及配合要求高要求高要求低要求低清除分泌物清除分泌物困困难难容容易易入睡后上气道阻塞入睡后上气道阻塞有有无无无创呼吸机的适应症无创呼吸机的适应症目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与病情多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。

NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：

（1）总体应用指征；

（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。

一、一、NPPV总体应用指征总体应用指征和临床切入点和临床切入点nn推荐意见：

NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、NPPV在不同疾病中的应用AECOPDnn总体来说，总体来说，NPPVNPPV是是AECOPDAECOPD的常规治疗手段的常规治疗手段AA级级nn早期应用早期应用NPPVNPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICUICU的时的时间间AA级级。

nn对于病情较轻（动脉血对于病情较轻（动脉血pHpH7.357.35，PaCO2PaCO245mm45mmHgHg）的）的AECOPDAECOPD患者是否需要应用患者是否需要应用NPPVNPPV存在争议，存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性AECOPDnn对于出现严重呼吸性酸中毒（对于出现严重呼吸性酸中毒（pHpH7.257.25）的）的AECOPDAECOPD患者，患者，NPPVNPPV治疗的成功率相对较低，可治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（以在严密观察的前提下短时间（12h12h）试用，有）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

nn对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPDAECOPD患者，不推荐常规使用患者，不推荐常规使用NPPVNPPV。

nn只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施的措施CC级级。

稳定期稳定期COPD1.伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；2.气体交换异常：

PaCO255mmHg或低流量吸氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SO2175mmHgnn基础疾病易控制和可逆（手术.创伤等）胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病nn对于适合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量和减缓肺功能下降趋势C级。

但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭nn对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C。

其他疾病其他疾病nn尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，包括肺囊性纤维化，支气管扩张，器官插管前改善氧合，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPVD级禁忌症禁忌症并发症并发症nn1、气压伤nn2、血液动力学不稳定nn3、吞气症nn4、胃内容物的吸入nn5、通气不足需气管插管nn第二部分NPPV的实施及其相关的问题

（一）

（一）NPPV的基本操作程序的基本操作程序1.1.患者的患者的评评估：

适估：

适应证应证和禁忌和禁忌证证8.8.逐逐渐渐增加增加辅辅助通气的助通气的压压力和潮气量力和潮气量（适适应过应过程程）2.2.选择选择治治疗场疗场所和所和监护监护的的强强度度9.9.密切的密切的监护监护（漏气漏气咳痰等咳痰等）3.3.患者的教育患者的教育10.10.治治疗疗114h4h后后评评估估疗疗效效4.4.患者的体位：

常用半卧位患者的体位：

常用半卧位（30（304545）11.11.决定治决定治疗疗的的时间时间和和疗疗程程5.5.选择选择和和试试配配带带合适的合适的连连接器接器12.12.监监控和防治并控和防治并发发症和不症和不良反良反应应6.6.选择选择呼吸机呼吸机13.13.辅辅助治助治疗疗（湿化，（湿化，雾雾化等）化等）7.7.开开动动呼吸机呼吸机参数的初始化参数的初始化和和连连接患者接患者

（二）连接方法的选择与佩戴

（二）连接方法的选择与佩戴nn具体步骤如下：

nn摆好体位，选择好给氧的通路；nn选择适合的鼻/面罩,鼓励患者扶持鼻/面罩nn调整位置和松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩带舒适，漏气量最小；nn鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。

（三）参数的初始化和调节（三）参数的初始化和调节nn参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。

自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。

nn调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果，利于提高舒适性和依从性和保证足够的辅助通气效果。

具体方法：

nn从从CPAPCPAP（45cmH2O45cmH2O）或低压力水平（吸气）或低压力水平（吸气压：

压：

68cmH2O68cmH2O呼气压：

呼气压：

4cmH2O4cmH2O）开始，）开始，经过经过520min520min逐渐增加到合适的治疗水平逐渐增加到合适的治疗水平（四）通气模式选择和常用的通气（四）通气模式选择和常用的通气参数设置参数设置nn目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首选CPAPD级。

nn一些新的通气模式在NPPV中的地位有待进一步探讨。

nn吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节D级。

S模式、模式、T模式和模式和ST模式模式nn压压力力支支持持通通气气（PSVPSV）是是一一种种部部分分通通气气支支持持方方式式，由由自自主主呼呼吸吸触触发发呼呼吸吸机机送送气气、维维持持通通气气压压力力和和决决定吸呼气定吸呼气转换转换，在吸气，在吸气过过程中程中给给予一定的予一定的辅辅助。

助。

nn压压力控制通气（力控制通气（PCVPCV）是呼吸机按）是呼吸机按预设预设的的时间时间和和压压力力给给病人送气，病人不能决定吸气病人送气，病人不能决定吸气时间时间，可用，可用于无自主呼吸或自主呼吸于无自主呼吸或自主呼吸较较弱的病人。

弱的病人。

nnSS模模式式（SpontaneousSpontaneousTriggeredTriggered）意意为为同同步步触触发发，即即呼呼吸吸机机和和病病人人呼呼吸吸同同步步。

SS模模式式实实质质为为PSV+PEEPPSV+PEEP。

nnTT模式（模式（TimeSafetyFrequencyTimeSafetyFrequency）意）意为时间为时间或或节节律律安全安全频频率，即率，即为为呼吸机按呼吸机按预设预设的的压压力，呼吸力，呼吸频频率率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为实质为PCV+PEEPPCV+PEEP。

nnSTST模模式式为为SS和和TT模模式式的的组组合合，即即病病人人自自主主呼呼吸吸稳稳定定时时以以SS模模式式和和病病人人呼呼吸吸同同步步，如如果果病病人人呼呼吸吸停停止止或或不不稳稳定低于定低于预设预设安全安全频频率率时时自自动动切切换换到到TT模式模式nn若若病病人人呼呼吸吸恢恢复复稳稳定定自自主主频频率率超超过过预预设设频频率率时时，则则又又从从TT模模式式切切换换回回SS模模式式。

STST模模式式实实质质为为PVC+PSV+PEEPPVC+PSV+PEEP表表表表NPPVNPPV常用的通气参数的参考值常用的通气参数的参考值常用的通气参数的参考值常用的通气参数的参考值参数参数参数参数常用值常用值常用值常用值潮气量潮气量6612ml/kg12ml/kg呼吸频率呼吸频率16163030次次/min/min吸气流量吸气流量自动调节或递减型，自动调节或递减型，峰值峰值404060L/60L/分（排除漏气量后）分（排除漏气量后）吸气时间吸气时间0.80.81.2s1.2s吸气压力吸气压力101025cmH25cmH22OO呼气压力常用：

呼气压力常用：

445cmH5cmH22OO，（PEEP）（PEEP）型呼吸衰竭时需要增加型呼吸衰竭时需要增加持续气道内正压持续气道内正压6610cmH10cmH22OO（CPAPCPAP）设置设置调整调整理想结果理想结果IPAPIPAP上升上升增加潮气量：

增加通气增加潮气量：

增加通气降低降低PaCOPaCO22下降下降降低潮气量：

减少通气降低潮气量：

减少通气升高升高PaCOPaCO22EPAPEPAP上升上升增加增加FRCFRC，增加，增加PaOPaO22，减，减少潮气量，在内源性少潮气量，在内源性PEEPPEEP存存在的情况下增加同步性在的情况下增加同步性下降下降减少减少FRCFRC，减少，减少PaOPaO22，增加，增加潮气量，在潮气量，在EPAPEPAP小于小于4cmH4cmH22OO情况下可能有情况下可能有COCO22重复呼吸重复呼吸设置调整理想结果FiO2上升增加PaO2，过高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2频率控制上升在时间模式里增加分钟通气量，降低PaCO2下降在时间模式里降低分钟通气量，增加PaCO2（五）常见不良反应与防治（五）常见不良反应与防治nn1.1.口咽干燥口咽干燥：

多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒：

多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节。

避免漏气、间歇喝水、加温湿化器冷季节。

避免漏气、间歇喝水、加温湿化器nn2.2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤罩压迫和鼻梁皮肤损伤：

合适的固定张力、间：

合适的固定张力、间歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫歇松开罩、轮换使用不同类型的罩、额垫nn3.3.胃胀气胃胀气：

保证疗效的前提下避免吸气压力过高：

保证疗效的前提下避免吸气压力过高（25cmH2O25cmH2O）。

有明显胃胀气者，可留置胃管）。

有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流持续开放或负压引流nn4.4.误吸误吸：

避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐：

避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物卧位和应用促