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二级二级综合医院评审标准综合医院评审标准护理管理重点解读护理管理重点解读1第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进内内容容第一节第一节确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系第二节第二节护理人力资源管理护理人力资源管理第三节第三节临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进第四节第四节护理安全管理护理安全管理第五节第五节特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测概概述述护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第五章第五章共五节共五节30条条核心核心条款条款2条条优质护理、责任制护理优质护理、责任制护理理理念念“以人为本以人为本，以病人为中心，以病人为中心”医疗服务理医疗服务理念以念以持续质量改进持续质量改进思维方式保证医院管理思维方式保证医院管理健健康可持续发展康可持续发展体现在：

体现在：

各种服务各种服务流程流程、制度制度建设、操作建设、操作规范规范实施实施等相关条款等相关条款对维护患者对维护患者权益权益、保护患者、保护患者隐私隐私及职业及职业防防护护条款条款（绢花）（绢花）追踪访查工具追踪访查工具追踪主线及要点追踪主线及要点追踪地图追踪地图追踪检查表追踪检查表追踪资料收集表追踪资料收集表改进建议汇总表改进建议汇总表第一节第一节确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系（共（共4条）条）第一条（两款）第一条（两款）院领导院领导履行对护理工作领导责任履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位具体措施落实到位1、1有在院长（或副院长）领导下的护理有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理期专题研究护理管理工作，实施目标管理按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确明确查看医院有关护理部组织管理查看医院有关护理部组织管理文件文件和和体系图体系图查看护理管理查看护理管理目标目标和实施和实施措施措施查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议会议和解决问题的记录和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理查看人事科和护理部护理管理岗位岗位、人员人员配备、配备、资质资质和和职责职责抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知名对岗位职责和管理目标知晓情况晓情况【】符合符合“C”，并，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位查看各层次护理管理者岗位职责职责和管理和管理目标目标的的考核考核标准标准考核各层次护理管理者考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管名对岗位职责和管理目标落实情况理目标落实情况【】符合符合“B”，并，并护理管理体系护理管理体系惯性惯性有效运行有效运行抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达部主任护理管理岗位培训率达100%护士长培训率大于护士长培训率大于60%（中国护理事业发展规划纲要（中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）年））政策水平较高、业务能力突出政策水平较高、业务能力突出管理素质优良的理管理队伍管理素质优良的理管理队伍1.2医院有护理工作中长期规划医院有护理工作中长期规划年度计划、年度计划、年度总结年度总结有护理工作中长期有护理工作中长期规划规划、年度、年度计划计划，与医，与医院总体规划和护理发展方向一致。

相关人院总体规划和护理发展方向一致。

相关人晓规划、计划的主要内容晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有有效执行年度计划并有总结总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到进行追踪分析，达到持续改进持续改进护理护理工作工作第二条（两款）第二条（两款）执行二级（医院执行二级（医院-科室）护理管理组织体系科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作（2008年年5月月12日起施行）日起施行）2.1执行二级（护理部执行二级（护理部-护士长）护士长）护理管理组织体系。

护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部理部-护士长）护理管理护士长）护理管理二级（护理部二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行护士长）护理管理组织体系，有效运行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制议或其他协调机制对开放床位大于对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部张的医院，应执行三级（护理部-科护士长科护士长-护士长）护理管理组织体系护士长）护理管理组织体系1979年，卫生部发布了年，卫生部发布了关于加强护理管关于加强护理管理工作的意见理工作的意见，半独立半独立状态状态1986年，卫生部印发年，卫生部印发关于加强护理工作关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见领导，理顺管理体制的意见护理部形成护理部形成了了相对独立相对独立的组织体系的组织体系职职权权护理部的职权范围：

护理部的职权范围：

负责全院护理人员的负责全院护理人员的培训培训、院内院内调配调配、考核考核、奖惩奖惩等护士的等护士的调出调出、调入调入、晋升、晋升、提级、任免提级、任免及护校毕业的院内及护校毕业的院内分配分配，均，均由护理部提出意见，由护理部提出意见，会同会同人事部门人事部门决定决定2、2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作按照护士条例的规定，制定相关制度，实按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作施护理管理工作依法执行护士准入管理依法执行护士准入管理职能（护理部、人事部门等）部门对护士条职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。

例执行及制度落实情况的监督检查。

对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进价，有持续改进第三条（一款）第三条（一款）建立护士岗位责任制建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式推行责任制整体护理工作模式明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程、对患者提供全面、全程、专业专业人性化的护理人性化的护理服务服务3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施工作方案与具体措施护士知晓本部门、本岗位的职责要求护士知晓本部门、本岗位的职责要求有统一管理的护士分级管理档案有统一管理的护士分级管理档案有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行科室能定期自查、分析、整改科室能定期自查、分析、整改职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见整改意见有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。

对存在问题与缺陷的持续改进有成效取得成效。

对存在问题与缺陷的持续改进有成效第四条（款）第四条（款）实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制岗位职责明确岗位职责明确落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制4.1实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制岗位职责明确岗位职责明确有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

相关人员知晓上述内容并履行职责相关人员知晓上述内容并履行职责科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理实施护理理管理护理部对科室护理管理目标、护理质量护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施措施对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施4.2落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制有护理常规和操作规范并及时修订。

有护理常规和操作规范并及时修订。

对护理核心制度对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。

责有培训、考核。

相关护士掌握上述内容并执行相关护士掌握上述内容并执行护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改有自查、分析、反馈及整改护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施措施护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位对存在问题与缺陷持续改进有成效对存在问题与缺陷持续改进有成效4.3护理单元有专科护理常规护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性具有专业性、适用性各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

护士掌握本专业的专科护理常规并执行护士掌握本专业的专科护理常规并执行有专科护理质控措施（见第七章第三节）有专科护理质控措施（见第七章第三节）在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

相关人员均知晓，执行到位相关人员均知晓，执行到位专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善充完善和培训和培训4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章修订部分均遵守相关法律、法规和规章有修订有修订制度、职责、常规制度、职责、常规等相关文件的规定与程等相关文件的规定与程序。

修订后的文件序。

修订后的文件，有试行有试行修改修改批准批准培训培训执行的程序。

并有修订标识执行的程序。

并有修订标识相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

护理人相关护理管理人员知晓修订规定与程序。

护理人员知晓修订后的相关制度员知晓修订后的相关制度对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效进有成效4.5定期开展护理管理制度的培训定期开展护理管理制度的培训有培训记录有培训记录有护理管理制度培训计划并落实有护理管理制度培训计划并落实护士掌握相关护理管理制度护士掌握相关护理管理制度护理部对培训落实情况有检查和督促护理部对培训落实情况有检查和督促对培训后的效果情况，有追踪与评价，有对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进持续改进切切记记执行和决策一样困难，甚至更难。

执行和决策一样困难，甚至更难。

强强调调优秀的管理者总是在制定