护理文书书写课件.ppt

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护理文书的护理文书的书写与管理书写与管理一、护理文件的管理及书写要求一、护理文件的管理及书写要求护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入入院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程图、分娩记录、新生儿出生记录图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、病区交班报告、健康教育记录单等。

护士在护理文件记录和保管中，健康教育记录单等。

护士在护理文件记录和保管中，不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要求。

1、记录的意义、记录的意义沟通信息沟通信息为诊疗及护理计划制定提供理论依据为诊疗及护理计划制定提供理论依据提供质量评价依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供法律依据提供法律依据2、记录要求真实真实客观客观准确准确及时及时完整完整

（一）体温单体温单1、用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写以下眉栏项目：

科别、床号、姓名、年龄、下眉栏项目：

科别、床号、姓名、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数。

病人诊断、住院号、日期、住院天数。

病人房床号有改变时用房床号有改变时用蓝墨水蓝墨水笔标记现住房笔标记现住房床号。

床号。

2、日期栏：

住院日期首页第一日及、日期栏：

住院日期首页第一日及跨年度第一日应填写年、月、日。

跨年度第一日应填写年、月、日。

（如：

（如：

2011、1、30）其余只填日。

）其余只填日。

如在其中遇到新的月份，应填写月、日。

如在其中遇到新的月份，应填写月、日。

（如：

（如：

2、1）；其余只填日。

）；其余只填日。

3、住院天数栏：

自入院当日开始计、住院天数栏：

自入院当日开始计数，直至出院。

数，直至出院。

4、手术后天数：

自手术次日开始计数，、手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写连续书写14天，若在天，若在14天内进行第二次手天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。

如：

次手术天数作为分子填写。

如：

1/8,红色红色笔笔填写填写5、体温符号：

口温以蓝、体温符号：

口温以蓝“”表示表示，腋温以蓝腋温以蓝“”表示，表示，肛温以蓝肛温以蓝“”表示。

表示。

6、体温不升时，在体温不升时，在35以下相应的时间格内以以下相应的时间格内以黑蓝黑蓝墨水墨水笔填写笔填写“不升不升”二字，下次体温二字，下次体温不不与前次体温与前次体温相连相连。

7、每四小时记录的体温：

每四小时记录的体温：

新入院前三日新入院前三日手术后三日手术后三日发热病人发热病人37.5以上以上病危及病重的患者病危及病重的患者8、8AM、4PM记录的体温记录的体温（除上述以外）（除上述以外）9、发热（、发热（38.5）的体温行物理降温）的体温行物理降温30分钟后体温以分钟后体温以红红“”表示，以红色虚线与降温前的体温相连。

表示，以红色虚线与降温前的体温相连。

如如4小时内不是体温单上时间测得的小时内不是体温单上时间测得的最高值最高值时，应时，应记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录在护理记录单上，并报告医生进行处理，还须评估、记录结果。

记录结果。

10、脉搏的绘制以脉搏的绘制以红红“”为标志，每为标志，每小格为小格为0.4次次/分，相邻两次脉搏以红线相分，相邻两次脉搏以红线相连。

如脉搏与体温相遇，则在体温之外划连。

如脉搏与体温相遇，则在体温之外划以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红以红圈；心律和脉搏不一致时，心率画红圈圈“”表示，脉搏画红点表示，脉搏画红点“”表示，表示，并分别连线至一致后再画红点，两连线的并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔划直线填满。

空白区以红铅笔划直线填满。

11、呼吸曲线的绘制以黑铅笔呼吸曲线的绘制以黑铅笔“”为为标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；标志，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连；使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔使用呼吸机的患者，呼吸应用黑铅笔“”表示，画在表示，画在34线下线下。

（与前次呼吸不相。

（与前次呼吸不相连）连）12、体温单、体温单下方各栏下方各栏均应用均应用蓝黑墨水蓝黑墨水或碳或碳素墨水笔填写。

素墨水笔填写。

13、药物过敏栏、药物过敏栏：

（：

（蓝笔蓝笔）若两种以上药物过敏应记录若两种以上药物过敏应记录“多种药物多种药物”。

特殊项目栏包括：

血压、身高、体重、特殊项目栏包括：

血压、身高、体重、大小便、出入水量、过敏史等需要观察大小便、出入水量、过敏史等需要观察和记录的内容。

和记录的内容。

11、血压：

记录频次：

新入院患者当日血压：

记录频次：

新入院患者当日应测量并记录血压，入院后根据患者病应测量并记录血压，入院后根据患者病情及医嘱测量并记录。

情及医嘱测量并记录。

记录方式及单位：

收缩压记录方式及单位：

收缩压/舒张压舒张压单位:

mmHg2、出入水量：

、出入水量：

记录频次：

应当将记录频次：

应当将前一日前一日24小时小时总出入量记录在相应的日期栏内，每总出入量记录在相应的日期栏内，每隔隔24小时填写一次。

单位为毫升小时填写一次。

单位为毫升（ml）由夜班护士填写。

）由夜班护士填写。

3、大便：

、大便：

记录频次：

应当将前一日记录频次：

应当将前一日24小时小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。

小时填写一次。

特殊情况：

患者无大便，以特殊情况：

患者无大便，以“0”表示；灌肠后表示；灌肠后大便以大便以“E”表示，分子记录大便次数，例表示，分子记录大便次数，例:

1/E表示灌肠后大便一次，表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无排便，表示灌肠后无排便，11/E表示自行排便一次灌肠后又排便一次；表示自行排便一次灌肠后又排便一次；表表示大便失禁，示大便失禁，表示人工肛门。

表示人工肛门。

4、体重：

、体重：

记录频次：

新入院患者当日应测量体重并记录，记录频次：

新入院患者当日应测量体重并记录，入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特入院后根据病情及医嘱记录，如因病情较重或特殊原因不能测量者在体重栏内填上殊原因不能测量者在体重栏内填上“卧床卧床”。

5、身高：

记录频次：

新入院患者当日应测量身高身高：

记录频次：

新入院患者当日应测量身高并并记录。

记录。

6、过敏史：

应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应、过敏史：

应用蓝黑墨水笔填写在体温单底栏相应格内。

格内。

体温单绘制时常出现的问题：

体温单绘制时常出现的问题：

1、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。

、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。

2、描记栏：

数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。

、描记栏：

数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。

3、心脉不一，体温绘制不体现。

、心脉不一，体温绘制不体现。

4、底栏：

缺项、填写错误，不规范。

、底栏：

缺项、填写错误，不规范。

5、发热病人加测体温次数不符合要求。

、发热病人加测体温次数不符合要求。

6、入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。

入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的不一致。

（二）医嘱单）医嘱单1、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字、认真及时执行医嘱内容，由本院合法执业护士签字执行。

执行。

2、执行医嘱及时，严格执行医嘱及时，严格三查七对三查七对制度，临时用药做到制度，临时用药做到现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行现用现配，严格谁执行谁签字，签字完整清楚，注明执行时间并具体到分钟。

时间并具体到分钟。

3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，者需要执行口头医嘱时，应当复诵一遍确定无误后执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱，由执行护士签字并注明时间。

并注明时间。

在执行医嘱的工作中，应当把握好以在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题：

下两个问题：

（一）正确执行医嘱。

正确实施医嘱是护士保证患者治疗效正确执行医嘱。

正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首要工作。

护士正确执行医嘱，首先应当核果和医疗安全的首要工作。

护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、对医嘱，然后按照正确的时间、正确的对象、正确的剂量、正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。

正确的途径和正确的方式执行医嘱，并观察患者的临床反应。

一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱，随意篡改或者随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。

无故不执行医嘱都属于违规行为。

（二）拒绝执行有问题的医嘱。

护士在执行医嘱过程中，如

（二）拒绝执行有问题的医嘱。

护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、果发现医嘱有违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。

在临床实际嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。

在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

告。

医嘱单书写时常出现的问题：

医嘱单书写时常出现的问题：

1、眉栏缺项。

眉栏缺项。

2、未做到谁执行，谁签字。

、未做到谁执行，谁签字。

3、医嘱签字时间与实际执行时间不相符。

医嘱签字时间与实际执行时间不相符。

4、医嘱执行时间与开出时间无、医嘱执行时间与开出时间无时间差时间差。

5、无注册护士签字，签字与注册证名字不一、无注册护士签字，签字与注册证名字不一致。

致。

6、执行有问题的医嘱。

执行有问题的医嘱。

7、签字不易辩认。

、签字不易辩认。

（三）护理记录（三）护理记录首次评估记录首次评估记录1、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收、患者入院评估单是患者入院后第一次资料收集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明集记录，既要较全面反映患者身心状况，又要简明扼要、体现专科特点并便于书写。

扼要、体现专科特点并便于书写。

2、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应、评估资料必须有合法执业护士亲自采集，不应抄袭医疗病历。

进修护士书写的护理病历应由抄袭医疗病历。

进修护士书写的护理病历应由带教带教老师修改签字老师修改签字，护士长护士长有检查修改的责任，用有检查修改的责任，用红色红色水笔修改，并注明修改日期，签全名。

水笔修改，并注明修