护理临床营养学代谢疾病的营养治疗.ppt
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临床营养学临床营养学代谢疾病的营养治疗代谢疾病的营养治疗代谢疾病的营养与膳食一、糖尿病ll
（一）.定义、分型及诊断标准：
1.定义：
糖尿病（diabetesmellitus）是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱、而以长期高血糖为主要表现的综合征。
2.分型：
1997年美国糖尿病协会（ADA）公布了新的诊断标准和分型的建议，1999年WHO也对此作了认可，目前已被普遍采用。
ll
（1）.1型糖尿病ll原来称作胰岛素依赖型糖尿病。
胰腺分泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足。
ll在我国糖尿病患者中约占5%。
ll起病较急，多饮、多尿、多食、消瘦等三多一少症状明显，有遗传倾向，儿童发病较多，其他年龄也可发病。
环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病ll
（2）.2型糖尿病ll多发于中老年，约占我国糖尿病患者的90%95%。
起病缓慢、隐匿，体态常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多见，可询及其生活方式的不合理，如饮食为高脂、高碳水化合物、高能量及少活动等。
ll遗传因素在本型中较1型更为显得重要。
ll2型糖尿病基本病理变化是胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。
ll（3）、妊娠糖尿病ll一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2%3%。
ll发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关。
ll大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群。
ll（4）、其他类型糖尿病ll是指某些内分泌疾病、化学物品、感染及其他少见的遗传、免疫综合征所致的糖尿病，国内非常少见。
3、糖尿病诊断标准：
静脉血糖静脉血糖（mmol/L）（mmol/L）空腹空腹餐后餐后22小时小时（口服葡萄糖口服葡萄糖7575克克）正常人正常人6.16.17.87.8糖尿病糖尿病7.07.011.1（11.1（随机血糖随机血糖）糖耐量减退糖耐量减退（IGTIGT）7.07.07.811.17.811.1空腹血糖调节空腹血糖调节受损（受损（IFGIFG）6.17.06.17.07.87.8胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征ClinicalManifestationsClinicalManifestations向心性肥胖向心性肥胖葡萄糖耐受不良葡萄糖耐受不良高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征生化指标异常生化指标异常临床表现临床表现糖类糖类:
胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症脂类脂类:
高甘油三酯高甘油三酯TGTG低高密度脂蛋白低高密度脂蛋白HDL-CHDL-C小而致密的低密度脂蛋白小而致密的低密度脂蛋白LDLLDL颗粒颗粒纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解:
PAI-1PAI-1增加增加
（二）临床表现与并发症：
ll1、临床表现ll糖尿病的典型症状为多饮、多尿、多食、体重下降及疲乏。
ll但是半数以上2型糖尿病，症状不明显，尤见于中年超重或肥胖者，多为轻型患者，多以某种并发症或伴随症状就诊，或在健康体检中被检出。
2、并发症：
（1）、感染：
皮肤感染以疖痈多见。
（2）、糖尿病急性并发症：
糖尿病性酮症酸中毒：
1型糖尿病患者容易发生。
糖尿病非酮症性高渗性昏迷：
多发生于年老的2型糖尿病患者。
糖尿病乳酸性酸中毒：
少见。
ll、低血糖：
、低血糖：
ll糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药糖药物（胰岛素或口服降糖药剂量过大），用药时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹时间及量与进餐时间不配合，活动量过大及空腹饮酒等。
饮酒等。
ll典型症状为：
出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心典型症状为：
出冷汗、乏力、饥饿感、头晕、心悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、悸、心跳快、手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、视力模糊、面色苍白、四肢冷、血压下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。
神志不清甚至昏迷。
ll治疗为治疗为迅速口服迅速口服或注射或注射葡萄糖葡萄糖、胰高血糖素、胰高血糖素、口口服含糖食品服含糖食品（用（用-糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）糖苷酶抑制剂者必须用葡萄糖）。
（3）、心血管病变：
心脏病变：
包括冠心病（心肌梗死、心绞痛）和糖尿病心肌病等。
脑血管意外：
包括脑梗死（缺血性）及脑出血，可出现偏瘫。
下肢血管病变：
糖尿病的大血管病变也表现为周围血管病变，好发于下肢，当同时合并有神经病变时，易引起感染，导致下肢坏疽或发生溃疡（糖尿病足），是非创伤性截肢的主要原因。
ll（44）微血管病变：
）微血管病变：
ll糖尿病肾病；糖尿病肾病；ll糖尿病眼病：
包括糖尿病视网膜病变、白内障糖尿病眼病：
包括糖尿病视网膜病变、白内障；ll（55）神经病变可累及周围神经和中枢神经，会影）神经病变可累及周围神经和中枢神经，会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。
响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。
ll（66）糖尿病伴随情况）糖尿病伴随情况：
包括高血压、血脂异常、包括高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况皮肤病变、骨关节病及性功能障碍等，这些情况与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密与糖尿病的代谢紊乱、血管病变及神经病变紧密相关。
相关。
（三）糖尿病的营养治疗措施糖尿病的治疗措施包括糖尿病教育、营养治疗、运动治疗、药物治疗（口服降糖药、注射胰岛素）及病情监测等在内的综合治疗。
糖尿病的营养治疗是基础治疗措施。
1、营养治疗的历史回顾：
（1）1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，但导致低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。
其后80年，糖类和脂肪的供能比例经历了三次大的变化。
（2）19211950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸摄入过高，患心血管疾病的危险性随之增加。
（3）19501990年初，逐步提高糖类供能比至60%65%，脂肪降到25%30%，但未解决SFA摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。
同时，因注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑。
（4）19942000年，美国糖尿病学会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。
强调通过改变生活方式（lifestyle）,摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。
2、2000年ADA提出的糖尿病营养治疗目标：
（1）实现热量及营养素摄入、锻炼水平和药物治疗三者的平衡，由此达到并维持接近正常的血糖水平；
（2）达到并维持理想的血脂和血压；（3）通过调整热量摄入及构成比例，达到并维持理想体重或合理体重；（4）预防并治疗各类急、慢性并发症；（5）通过合理的营养干预，改善总体的健康状况，并提高生活质量。
3、我国糖尿病营养治疗的总原则：
控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，控热，调三素，降脂、限钠、增纤维，禁酒，保无维，分餐合理。
禁酒，保无维，分餐合理。
即：
控制热能使其维持理想体重；调节碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量，供给与正常人一样的蛋白质（0.8g/kg.d）；脂肪占总热能30%以内,以多不饱和脂肪酸为主；减少胆固醇的摄入量（300mg/d）；限制钠盐摄入；增加膳食纤维的摄入；禁止饮酒；保证无机盐和维生素的供给；三餐热能分配应合理。
保证维生素供给保证维生素供给l补充补充B族维生素：
改善糖代谢和神经症状族维生素：
改善糖代谢和神经症状lVB1：
丙酮酸氧化脱羧必需物质丙酮酸氧化脱羧必需物质lVB6改善葡萄糖耐量改善葡萄糖耐量lVB12:
营养神经细胞营养神经细胞l抗氧化营养素防止并发症：
抗氧化营养素防止并发症：
lVC:
防止微血管病变防止微血管病变lVE:
抗氧化抗氧化,抑制氧化应激抑制氧化应激l预防和延缓预防和延缓CVD并发症并发症lVA、胡萝卜素胡萝卜素:
抗氧化，防止视网膜病变抗氧化，防止视网膜病变保证矿物质、微量元素供给保证矿物质、微量元素供给l锌：
协助葡萄糖在锌：
协助葡萄糖在C膜转运、膜转运、l与胰岛素活性有关与胰岛素活性有关l镁：
镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗镁：
镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗lCr：
激活胰岛素，改善糖耐量，：
激活胰岛素，改善糖耐量，l防止视网膜病变防止视网膜病变l含含Cr丰富：
牡蛎、蛋黄、啤酒酵母丰富：
牡蛎、蛋黄、啤酒酵母l钙：
预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变钙：
预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变4、基本膳食原则和要求：
（1）热能：
以达到并维持理想体重或合理体重为目的。
劳动强度劳动强度消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖中度中度4040kcal/kgkcal/kg3535kcal/kgkcal/kg3030kcal/kkcal/kgg轻度轻度3535kkcal/kgcal/kg3030kcal/kgkcal/kg20252025kcal/kgkcal/kg卧床休息卧床休息20252025kcal/kgkcal/kg15201520kcal/kgkcal/kg1515kcal/kgkcal/kg
（2）蛋白质：
目前尚无证据确定糖尿病患者蛋白质需要量较正常人增高或降低。
采用健康成人DRIs即可（0.81.0g/kg.d）。
（3）脂肪：
占总热能的20%30%。
并限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量。
（4）碳水化合物：
一般建议占总热能的55%65%。
（5）维生素和无机盐：
注意维生素和无机盐的补充。
（6）低盐饮食。
（7）增加膳食纤维的摄入。
（8）餐次：
每日35餐，注意要定时定量。
5、糖尿病营养治疗的步骤举例ll
（1）、计算理想体重：
ll理想体重=身高（cm）-105ll
（2）、判断体重是否正常：
ll10%为正常ll20%为肥胖ll（3）、判断活动强度：
ll（4）、确定每天每公斤体重的能量需要；ll（5）、计算总热量。
ll采用“食品交换份”法确定食物量食谱ll确定三餐能量根据饮食习惯调整食物量ll确定食物量根据食物的根据食物的GIGI进行进行食物选择食物选择6、“食品交换份食品交换份”法与糖尿病营养治疗措施的制订：
法与糖尿病营养治疗措施的制订：
采用“食品交换份”法由于简单明了、通俗易懂、操作方便，从而成为目前广为使用的糖尿病人的饮食控制的推广方法。
ll
（1）食物交换份法的概念：
ll食物交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能量也是相同的。
ll食物交换法将食品分成6大类：
主食类（谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377Kj（90Kcal）能量。
列出各类食物的单位数，可随意组成食谱。
（2）使用“食品交换份”法的特点（优点）：
易于控制总热量，使体重达到并维持理想体重或合理体重的水平。
同时控制主食与副食来控制总热量。
在控制总热量的同时，把握好三大产热营养素的比例。
在控制总热量的同时，均衡分配各类食物的摄入，构成“均衡膳食”。
在控制总热量的同时，营养素含量相似的食物等量互换，方便改善花色品种。
（3）使用“食品交换份”法的缺点（注意问题）：
ll注意到化学上的碳水化合物和能量相当，没考虑等量碳水化合物的不同类型以及其它食物成分对血糖的影响，尤其是交换表没有反映出不同食物在血糖反应方面的差异。
（3）不同能量的饮食内容的交换份举例能量能量交换交换份份主食类主食类蔬菜类蔬菜类鱼肉类鱼肉类乳类乳类油脂类油脂类份份约重约重（GG）份份约重约重（G
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