护理不良事件分析及处理.ppt

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护理执业风险防范护理执业风险防范护理不良事件护理不良事件分析及处理分析及处理全椒县人民医院定义定义护护理理不良事件是指在护理不良事件是指在护理过程过程中中，未预，未预料或料或不希望发生的事件，即由于护理措施不当，不希望发生的事件，即由于护理措施不当，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡的事直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡的事件。

通常称为护理差错或护理事故。

件。

通常称为护理差错或护理事故。

为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

压疮压疮意外伤害意外伤害自杀自杀跌倒跌倒/坠床坠床给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱常见常见不良事件不良事件不良事件分级不良事件分级l级（警告事件）：

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

l级（不良后果事件）：

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

l级（未造成后果事件）：

虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

l级（隐患事件）：

由于及时发现错误，但未形成事实。

医疗安全（不良）事件报告原则医疗安全（不良）事件报告原则l级和级事件属于强制性报告范畴。

l级和级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点上报范围上报范围1、可疑上报：

只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：

有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报。

凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的不良事件均应主动报告。

凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的不良事件均应主动报告。

上报程序上报程序一般不良事件一般不良事件：

当事人应立即口头报告护士长，并及时采取相应措施，将损害减少到最低程度，24-48小时内填写护理不良事件上报表，上报告护理部。

上报程序上报程序严重不良事件严重不良事件：

当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报护理部，护理部根据情况逐级上报。

重大事件的报告时限不超过6小时。

当事人应在6小时内填报护理不良事件上报表。

护理部在抢救或紧急处理措施结束后，立即组织人员进行调查、核实。

原因分析原因分析1查对制度不严查对制度不严2不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程和护理技术操作规程5不严于职守，责任心不强，缺乏经验不严于职守，责任心不强，缺乏经验预防措施预防措施1严格执行查对制度及无菌原则严格执行查对制度及无菌原则2加强各种药品管理加强各种药品管理3密切观察病情变化密切观察病情变化4做好健康教育做好健康教育严格执行不良事件报告制度严格执行不良事件报告制度提高提高医务人员医务人员综合素质综合素质65结果分析结果分析l不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

奖励与处罚奖励与处罚l对于主动上报不良事件的科室和个人，在质量控制考核时给予加分，对提出合理性建议者给予表扬。

l发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，护理部视情节轻重给予处理。

护理工作环环相扣！

护理安全人人有责！

任何阶段、任何护理人员都是关键！

任何不良事件都是可以预防的!