抗菌药物临床应用的原则与策略.pptx

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11抗菌药物临床应用的原则与策略华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科申正义申正义22世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（20012001）WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance预防抗菌药物耐药性运动（预防抗菌药物耐药性运动（20032003）CampaigntoPreventAntimicrobialResistance抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20042004）卫生部：

卫生部：

关于关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（2008.4.15）（2008.4.15）关于关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008.7.2）（2008.7.2）关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009.3.23）（2009.3.23）3以以严严格格控控制制II类类切切口口手手术术预预防防用用药药为为重重点点，进进一一步步加加强强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。

严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。

严格执行抗菌药物分级管理制度。

严格执行抗菌药物分级管理制度。

加加强强临临床床微微生生物物检检测测与与细细菌菌耐耐药药监监测测工工作作，建建立立抗抗菌菌药物临床应用预警机制。

药物临床应用预警机制。

44中国中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开（2009（2009年年44月月2828日中国和瑞典卫生部主办日中国和瑞典卫生部主办）陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素具体措施：

1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议55卫生部（卫生部（2009.11.252009.11.25）普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）中法医院感染控制研讨会（中法医院感染控制研讨会（2010.3.82010.3.812.12.北京）北京）6卫生部办公厅关于做好卫生部办公厅关于做好“超级细菌超级细菌”应对工作应对工作的通知的通知（2010.8.20）一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育67卫办医政发2010161号关于印发产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）的通知（2010.9.27）78发现产NDM-1细菌的国家：

印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。

9卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发201128号）全国抗菌药物联合整治工作方案10抗菌药物耐药性问题越来抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时到发现抗菌药物之前的时代。

代。

在在20112011年的世界卫生日，年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。

菌素耐药性的传播。

世界卫生日世界卫生日2011年年4月月7日日111.制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划划2.加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力3.确保不间断获得质量有保证的基本药物确保不间断获得质量有保证的基本药物4.规范并促进药物的合理使用规范并促进药物的合理使用5.加大感染防控力度加大感染防控力度6.促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发六点政策一揽子计划六点政策一揽子计划12卫生部办公厅文件（卫办医政发卫生部办公厅文件（卫办医政发201156号）号）1.明确抗菌药物临床应用管理责任制2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4.严格落实抗菌药物分级管理制度5.加强抗菌药物购用管理关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2011年4月18日）重点内容重点内容136.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8.加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测9.严格医师和药师资质管理10.落实抗菌药物处方点评制度11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13.严肃查处抗菌药物不合理使用情况14具体目标具体目标减少抗菌药物品种：

二级医院35种三级医院50种降低使用率：

住院患者60%门诊处方20%减轻使用强度：

40DDD/100人天规范使用抗菌药：

类手术切口的预防用药30%15阶段性成果（阶段性成果（430家二级以上医院）家二级以上医院）2006年使用率2011年使用率门诊处方27.8%15%住院患者80.5%58%清洁手术99.0%58%联合使用51.5%30%发达国家和地区住院患者使用率40%，门诊患者3日97%28%抗菌药物耐药35%15%住院时间平均/中位数14.7/9days9.4/4days病死率（30日）31%13%抗菌药物费用平均/总计$640/$16,004$259/$648412StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdultsStep10:

Stoptreatmentwheninfectioniscuredorunlikely3434二、尽早确立病原菌及药物敏感性二、尽早确立病原菌及药物敏感性抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。

有条件的医疗机构，在开始治疗前药敏结果而定。

有条件的医疗机构，在开始治疗前，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。

敏结果。

3535事实事实:

恰当的抗菌药物治疗恰当的抗菌药物治疗（正确选药、时机、剂量、途径及疗程正确选药、时机、剂量、途径及疗程）可挽救生命可挽救生命行动行动:

病原菌培养病原菌培养针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗经验治疗根据培养及药敏结果进行根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗针对性病原治疗合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第33项措施项措施:

针对性病原治疗针对性病原治疗（Targetthepathogen）12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdults3636重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source:

KollefM,etal:

Chest1999;115:

462-74社区感染医院感染社区感染并发医院感染不恰当抗菌药物治疗（n=655ICU感染患者）患者分组%不恰当治疗17.1%34.3%45.2%12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdultsStep3:

Targetthepathogen3737不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source:

KollefM,etal:

Chest1999;115:

462-7412StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdultsStep3:

Targetthepathogen感染患者例数不恰当治疗恰当治疗42.0%病死率17.7%病死率相对危险度相对危险度=2.37（95%C.I.1.83-3.08;p.001）#死亡#存活3838事实事实:

“治疗治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一一行动行动:

血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法培养血标本，而非皮肤或导管培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本应用合适的方法收集及处理标本12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第77项措施：

项措施：

治疗感染治疗感染,而非污染而非污染（Treatinfection,notcontamination）3939血培养污染基准血培养污染基准（649机构机构;570,108份血培养份血培养）污染率*（百分位数）10th50th90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0*培养污染百分率Source:

SchifmanRBetal:

Q-ProbesStudy93-08.CollegeAmPath;1993.12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdultsStep7:

Treatinfection,notcontamination4040美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。

应用碘酊皮肤消毒污染率低。

目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。

4141解释血培养解释血培养“阳性阳性”结果结果败血症:

不太可能不肯定很可能金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白念珠菌棒状杆菌属非-炭疽杆菌属痤疮丙酸杆菌凝固酶阴性葡萄球菌Source:

KimSD,etal:

InfectControlHospEpidemiol2000;21:

213-7培养前的可能性危险因素人工装置临床证据培养后的可能性#阳性/#培养比较耐药谱比较基因型12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdultsStep7:

Treatinfection,notcontamination4242血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：

）：

1.首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养：

比较耐药谱比较基因型4343事实事实:

“治疗治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动行动:

治疗肺炎，而非气管吸取物治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管治疗尿路感染，而非留置导尿管12StepstoPreventAntimicrobialResistance:

HospitalizedAdults合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物第第88项措施：

项措施：

治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖（Treatinfection,notcolonization）4444住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。

当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。

4545侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用抗菌药物的应用*侵袭性诊断非侵袭性诊断不用抗生素的天数11.