抗生素在肺部感染中的应用.ppt

抗生素在肺部感染中的应用.ppt

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抗生素在肺部感染中的应用广州呼吸疾病研究所呼吸系统感染临床常见范畴：

鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎肺部感染的结局机体免疫力合理的治疗细菌的致病力细菌耐药肺感染：

机体反应与病菌致病力肺感染：

机体反应与病菌致病力呼吸系统感染的治疗明确诊断经验/针对性治疗综合治疗抗生素的选用：

疾病的种类、严重性可能的病源菌药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。

肝肾功能，过敏的机率。

院外感染常见病源菌院外感染常见病源菌：

肺炎球菌肺炎球菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，G-杆菌杆菌卡他莫拉氏菌，卡他莫拉氏菌，金葡菌金葡菌，嗜肺军团菌嗜肺军团菌，绿脓杆菌绿脓杆菌厌氧菌。

厌氧菌。

肺炎支原体肺炎支原体，肺炎衣原体肺炎衣原体，其它其它院内获得性肺炎常见致病菌院内获得性肺炎常见致病菌*肠杆菌科（大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）*假单孢菌*克雷伯氏菌*不动杆菌*金葡菌*军团菌细菌的主要耐药机制和特例细菌的主要耐药机制和特例内酰胺酶分类内酰胺酶分类

（1）（Bush-Jacoby-Medeiros1995）头孢菌素酶（染色体介导）头孢菌素酶（染色体介导）a青霉素酶（质粒介导）青霉素酶（质粒介导）b头孢、青霉素广谱酶头孢、青霉素广谱酶（质质）be头孢、青、单酰胺菌素头孢、青、单酰胺菌素（质质）（超广谱酶）（超广谱酶）br青霉素酶（耐酶抑制剂青霉素酶（耐酶抑制剂）c羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶G-AmpC酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代头孢水解青霉素及一代头孢TEM-326SHV26肠杆菌、克雷伯氏菌肠杆菌、克雷伯氏菌TEM.3041.44.45大肠杆菌大肠杆菌PSE-1.3.4（铜绿假单孢）铜绿假单孢）BRO-1.2（卡它莫拉汉）卡它莫拉汉）d邻氯青霉素酶邻氯青霉素酶OXA111e头孢霉素酶（染）头孢霉素酶（染）普通变形杆菌普通变形杆菌f碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶NmC-AIHI-1（阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌Sme-1粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌B类金属酶、大多数类金属酶、大多数嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌-内酰胺类、碳氢酶烯酶内酰胺类、碳氢酶烯酶产生的金属酶产生的金属酶青霉素酶（染）青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶洋葱假单孢的青霉素酶内酰胺酶分类内酰胺酶分类

（2）（Bush-Jacoby-Medeiros1995）质粒介导超广谱酶质粒介导超广谱酶（ESBL）染色体介导诱导酶染色体介导诱导酶（AmpC）染色体特殊型染色体特殊型埃希氏菌属、克雷伯菌属埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发肠杆菌属、非发酵酵酵酵菌菌对对策策发展新抗生素发展新抗生素青（头孢）霉素青（头孢）霉素+抑制剂抑制剂（ex:

氧哌嗪氧哌嗪+他他唑巴坦唑巴坦）碳氢霉烯碳氢霉烯新一代喹诺酮新一代喹诺酮四代头孢霉素四代头孢霉素合理应用抗生素合理应用抗生素感染控制措施感染控制措施综合的治疗综合的治疗常用抗菌药物的特点简介常用抗生素特点

（1）PG：

对G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：

苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。

广谱青霉素：

（羟）氨苄西林。

对G-杆菌活性，对酶不稳定。

抗假单孢菌青酶素：

氧哌嗪西林，替卡西林。

对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。

头孢菌素类抗生素体外抗菌活性头孢菌素类抗生素体外抗菌活性第一代第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟氨苄头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药第二代第二代头孢呋辛组头孢呋辛组头霉素组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌（MIC60分钟）不良反应：

过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。

磷霉素广谱：

葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球易产生耐药：

与内酰胺类、氨基糖甙类合用用法：

静滴23g/g8h,口服：

0.51ggid不良反应：

胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞四环素类抗菌谱：

广谱，包括：

金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体常用药：

四环素、强力霉素指征：

非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病不良反应：

胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓氯霉素广谱：

对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。

指征：

颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。

不良反应：

骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。

常见呼吸系统感染的抗生素选用上呼吸道感染多为病毒性感染：

抗组胺药+解热镇痛药抗生素应用指征：

扁桃体炎、中耳炎、发热3天急性咽痛病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：

扁桃体炎伴淋巴结大伴风湿性心脏病化脓性链球菌流行猩红热扁桃体周围脓肿常见抗生素：

青霉素类或大环内酯类x10天复发性扁桃体炎化脓性链球菌（咽拭子培养）常用抗生素：

青霉素、大环内酯类无效者选用氨美汀/克林霉素急性细菌性鼻窦炎/中耳炎常见致病菌：

肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌首选：

羟氨苄（500mgtid）x10天无效者选用：

强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等严重者用：

头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素急性会厌炎病源菌：

流感嗜血杆菌B型抗生素：

头孢噻肟/头孢三嗪X5天序贯口服羟氨苄或安美汀急性支气管炎病源菌：

病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。

抗菌素：

大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。

疗程：

5-10天慢支炎急发病因：

刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌抗生素应用指征：

痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。

抗生素：

羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类社区与院内获得性肺炎社区获得性肺炎：

在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

院内获得性肺炎：

患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院，康复院）内发生的肺炎。

（入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，亦属院内肺炎）肺炎严重程度分级轻，中症肺炎：

一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

重症肺炎意识障碍呼吸频率30次/分PaO260mmHg，PaO2/FiO2300需行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿：

尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。

影响社区获得性肺炎预后的基础状态慢阻肺糖尿病肾功能不全充血性心力衰渴慢性肝脏疾病汹酒社区获得性肺炎的病源菌与治疗社区获得性肺炎的病源菌与治疗序贯疗法先静脉用药35天明显缓解后改为口服序贯口服同一药，同类药或抗菌谱相似药呼吸科门诊常用口服抗生素

（1）青霉素V：

咽炎、化扁、鼻窦炎、肺炎（轻）（0.51qid）（序贯疗法）苯唑（氯唑）西林：

化扁、金葡菌感染的序贯疗法（0.51qid）阿莫西林：

支炎、慢支急发、支扩、鼻窦炎、中耳炎（0.5tid）肺炎（轻）（耐药率）安美汀：

羟氨苄0.25+棒酸0.125（0.375qid）新灭菌：

羟氨苄+氯唑西林呼吸科门诊常用口服抗生素

（2）先锋（）：

G+球菌感染如咽炎（0.5tid）头孢克罗：

咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支扩（0.5tid）头孢肤新酯：

（同上）（0.5Bid）头孢克肟：

慢性急发、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支扩（200mgBid）头孢布烯：

（同上）（200mgBid）呼吸科门诊常用口服抗生素（3）大环内酯类：

红霉素（0.250.5qid）罗红霉素（0.150.3Bid）克拉霉素（0.250.5Bid）阿齐霉素（0.25Bid）x3天天咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫调节、特殊感染如军团菌、放线菌。

SMZco（0.96Bid）：

支炎、支扩、肺炎（轻）、特殊感染、卡氏肺囊虫、奴卡氏菌。

四环素/强力霉素：

支炎、非典型肺炎氯霉素：

支炎、支扩喹诺酮类：

氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、氟罗沙星、倍氟沙星。

用于：

鼻窦炎、支炎、支扩（不宜用于大叶性肺炎）呼吸科门诊常用口服抗生素（4）院内获得性肺炎院内获得性肺炎0.5-5%住院病例（第2位）（10-40%的ICU病人；70%的ARDS病人）死亡率20-50%长住院时间，高费用院内获得性肺炎的易感因素院内获得性肺炎的易感因素年龄:

60岁基础肺部病变（COPD等）APACHII评分16创伤或侵入性治疗气道清除能力，昏迷（口咽细菌丛生）胃pH值、细菌丛生、返流人工气道和人工通气血白蛋白季节因素（秋冬）住院时间长曾接受抗生素治疗6周内院内获得性肺炎的诊断院内获得性肺炎的诊断临床感染的表现体温局部症状、体征胸片细菌培养WBC+分类支气管灌洗液中粒细胞内细菌比例5%（早期针对性治疗可提高生存率）院内获得性肺炎常见致病菌院内获得性肺炎常见致病菌*肠杆菌科（大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）*假单孢菌*克雷伯氏菌*不动杆菌*金葡菌*军团菌院内肺炎伴危险因素院内肺炎伴危险因素误吸/胸腹手术：

糖尿病、昏迷、头部损伤：

大剂量激素：

重度院内肺炎：

粒细胞减少：

核心菌+厌氧菌核心菌+金葡菌核心菌+军团菌核心菌+假单孢菌核心菌+真菌院内获得性肺炎常用药物院内获得性肺炎常用药物伊米配能/米洛配能抗假单孢菌青霉素类+氨基糖甙类第三代先锋类+氨基糖甙类氨曲南+氨基糖甙类军团菌红霉素MRSA-万古霉素粒细胞减少：

抗真菌药院内肺炎常见病原菌与用药（院内肺炎常见病原菌与用药

（1）院内肺炎常见病原菌与用药（院内肺炎常见病原菌与用药

（2）院内肺炎常见病原菌与用药（院内肺炎常见病原菌与用药（3）常见耐药菌及抗生素选用肺部感染抗生素应用总结正确的诊断综合治疗经验治疗+针对性治疗熟悉抗生素的特点（应用指南）注意病原学检查与药物的调整感染控制与预防院内感染爆发流行的控制院内感染爆发流行的控制洗手隔离合理的护理清洁，消毒弃去污染物品关闭病区（ICU）