防疫各种表格文档格式.docx
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400
白破疫苗
5剂/支
2
8
150
30
150
麻风疫苗
0
100
100
麻腮风疫苗
120
120
A群流脑疫苗
3
5
A+C群流脑疫苗
15
240
乙脑疫苗（减毒）
9
260
乙脑疫苗（灭活）
甲肝疫苗（减毒）
7
130
130
甲肝疫苗（灭活）
钩体疫苗
出血热疫苗
炭疽疫苗
麻疹疫苗
自毁型注射器
0.1ml
0.5ml
2500
1.0ml
一次性注射器
2.0ml
5.0ml
填写说明：
①目标人口数=总人口数×
出生率×
流动人口系数；
②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；
③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；
④“上年底库存数”、“计划数”单位：
疫苗为剂次，注射器为支；
⑤预计库存数：
包括本级和下级报告的预计库存数。
表1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位：
大唤起乡卫生院填表时间：
2016年1月1日
疫苗名称
生产厂家
上年同期销量
计划
进货量
供货
单位
备注
水痘疫苗
0.5ml/支
长春祈健
50
疾控中心
HIB
北京绿竹
60
23价肺炎疫苗
成都生物
口服轮状病毒疫苗
3.0ml/支
兰州生物
采购单位意见：
负责人签名：
时间：
2016-1-1
表1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其他
规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
出入库数（支或粒）
库存数（支或粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；
②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；
③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；
④批号按疫苗标明的实际批号填写；
⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：
1自毁型2一次性生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年月日
注射器属性：
1第一类2第二类批准文号：
来源/
去向单位
出入库数（支）
库存数
（支）
①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；
④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章） 2015年12月31日
上半年
库存数量
半年购入
（接收）数量
半年销售
（接种）数量
实库存数量
5支
乙肝（CHO）
27支
60支
乙肝（酵母）
28支
32支
脊灰（减毒二倍体）
45粒
500粒
430粒
115粒
脊灰（减毒猴肾）
百白破（无细胞）
8支
150支
127支
31支
白破
9支
20支
麻风
10支
40支
38支
12支
麻疹
麻腮
麻腮风
50支
45支
13支
流脑A群
14支
43支
11支
流脑A+C群
80支
64支
16支
流脑A+C（结合）
流脑A+C+Y+W135
乙脑（减毒）
7支
100支
乙脑（灭活）
甲肝（减毒）
4支
26支
甲肝（减毒冻干）
甲肝（灭活）
流感（全病毒）
流感（裂解）
流感（亚单位）
甲型流感（无佐剂）
水痘
Hib
轮状病毒
23价肺炎
7价肺炎
狂犬病疫苗
抗狂犬病血清
抗狂犬病免疫球蛋白
出血热（Ⅰ价）
出血热（Ⅱ价）
出血热（双价）
报表人：
表2-1
冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
003
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其他来源
生产企业：
中科美菱低温科技有限责任公司
设备型号：
YCD-EL200型
出厂编号：
111011136
总容积：
200升
到货日期：
2012年4月20日
启用日期：
年月日
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
大唤起乡卫生院
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；
容积单位全部换算为升；
冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表2-2
2016年冷链设备运转状况报表（各级通用）
河北省承德市围场县大唤起乡（镇、街道）
设备类型
总数量
总容积
（升）
正常运转数量
待修
数量
报废数量
备用数量
中央
财政
省
市
县
国际项目
自购
其他
来源
小计
冷藏车
疫苗运输车
－
普通冷库
低温冷库
普通冰箱
√
冰衬冰箱
低温冰箱
冷藏箱
68
冷藏包
8
—
7
冰排
48
6
42
备用冷库
制冷机组
发电机
各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
2016年1月1日填报单位（盖章）：
刘子中
表2-3
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
上午
17
下午
18
19
20
5
21
22
23
24
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
30
15
31
16
每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期：
单号：
出入库类型：
运输疫苗情况：
[规格]单位[剂/支或粒]，数量：
单位[支或粒]
生产企业
批号
有效日期
用途
疫苗运输工具：
冷藏包 疫苗冷藏方式：
运输温度记录：
启运至返回时行驶公里数：
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
运启
年 月 日 时 分
℃
途中
――――
到达
供货单位：
送货人签名：
收货单位：
收货人签名：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；
运输超过6小时需纪录途中温度，每天纪录2次，间隔不少于6小时；
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
表2-5
医疗废物回收/处理登记表
接种单位：
名称
处理日期
处理方式
登记人
回收
焚烧
填埋
注：
处理方式可打钩。
疫苗报废销毁审批记录表
单位名称（章）：
大唤起乡卫生院年月日
药品名称
剂 型
生产批号
有效期
金额
报废（报损）
原因
后去向
销毁方式
销毁地点
销毁时间
疫苗管理员签字
年月日
预防接种
工作负责人意见
乡卫生院/街道社区卫生
服务中心负责人意见
儿童基本资料
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
出生医院：
出生体重:
千克
监护人姓名：
与儿童关系：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）
村（居委会）
户籍地址：
过敏史：
接种禁忌：
接种单位联系电话：
发证单位（签章）：
发证日期年月日
预防接种记录
（一）
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
接种单位
医生签字
乙肝
疫苗
脊灰
百白破
预防接种记录
（二）
麻腮疫苗
A群
流脑疫苗
A+C群
乙脑减毒活疫苗
乙脑灭活疫苗
预防接种记录（三）
甲肝减毒
活疫苗
预防接种记录（四）
医生签章
表3-2预防接种卡（参考格式）
出生日期：
年月日时
联系电话：
省市县乡（镇、街道）村（居委会）
预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间：
年月日迁出时间：
年月日迁出原因：
建卡日期：
年月日建卡人：
接种
部位
有效
生产
企业
医生
升级会员 