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方药：

化痰通络方加减。

法半夏9g，生白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g等。

舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌30g、浙贝母9g、天竺黄6g以清化痰热；

舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁9g、红花9g、赤芍15g以活血通络；

头晕、头痛，加菊花9g、夏枯草9g以清利头目。

中成药：

可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：

三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。

疗效评估：

该类证候为脑梗死急性期的常见证候，据证候学研究资料统计，约占脑梗死患者的60%。

化痰通络方在院级课题的研究中作为“中风病系列方药”之一进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究，探讨其疗效机制。

证实以辨证论治为核心的治疗方案的疗效优于单纯西药治疗组。

其中，化痰通络方在辨证论治综合治疗方案中使用频率最高。

②痰热腑实证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

化痰通腑。

星蒌承气汤加减。

全瓜蒌30g，胆南星6g，生大黄后下9g，芒硝冲服9g。

大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量，腑气通后改用清热化痰等法治疗。

若用药后大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，改用清热养阴法；

若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品；

口苦咽干、心烦易怒者，加黄连6g、山栀9g以清心除烦。

清开灵注射液40ml加入0.9％生理盐水注射液或5％葡萄糖注射液250ml静点，每日1次。

痰热腑实证是中风病急性期的常见证候，在脑梗死中，多见于急性期病情较重的患者。

严格掌握化痰通腑法的适应症和用药时机至关重要。

本专科主持完成的院级课题将星蒌承气汤作为“中风病系列方药”之一，进行了临床随机对照研究和相关的基础实验研究，证实了其在治疗中风病中的疗效。

该方药是辨证论治综合治疗方案中的代表方药之一。

本专科主持完成的“清开灵注射液治疗中风病痰热证的临床与实验研究”获得2002院级科技进步三等奖。

该研究成果提出了清热解毒治疗中风急症的新思路，提高了临床疗效。

临床实践表明，清开灵注射液适合于中风病痰热证，临床应注意辨证使用。

（2）中脏腑

①痰热内闭证

起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛、舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

清热化痰，醒神开窍。

羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角粉冲服0.6g，生石决明先煎30g，夏枯草9g，丹皮9g，天竺黄6g，石菖蒲9g，郁金9g，远志9g等。

如大便数日未行，可合用星蒌承气汤或大承气汤治疗以通腑泻热。

痰多者，加鲜竹沥、胆南星。

中成药:

安宫牛黄丸，每次1丸，口服或鼻饲，每6-8小时1次。

清开灵注射液，40ml加入0.9％生理盐水注射液或5％葡萄糖注射液250ml静点，每日1次。

醒脑静注射液，20ml～40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250ml～500ml静脉滴注，每日1次。

痰热内闭证见于脑梗死急性期重症患者。

安宫牛黄丸具有清热化痰，醒神开窍作用。

临床实践表明，脑梗死急性期及时恰当地选择安宫牛黄丸治疗，对于控制病情进展，改善患者意识状态具有积极的作用。

清开灵注射液与醒脑静注射液比较，其清热作用较强，临床中如热证明显者宜选择清开灵，而窍闭神昏明显者宜用醒脑静。

此类证候如患者神经功能损伤程度较重，则往往伴有脑水肿，必要时加用脱水剂。

②痰蒙清窍证

神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，痰声

漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

温阳化痰，醒神开窍。

涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸加减。

制半夏9g，茯苓9g，枳实9g，橘红9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g等。

病情演化迅速，或肢体抽搐，加天麻9g，钩藤后下15g以平肝熄风；

痰声漉漉，舌苔厚腻者，加苏子9g，瓜蒌15g以化痰降浊。

苏合香丸，鼻饲，每次1丸，每日2～3次。

该证见于脑梗死急性期重症患者。

苏合香丸具有燥湿化痰，醒神开窍作用，对于改善患者意识状态具有积极的治疗作用。

醒脑静注射液具有醒神开窍作用，脑梗死急性期早期应用，可控制病情进展。

③元气败脱证

昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

扶助正气，回阳固脱。

参附汤加减。

生晒参另煎兑服15g，附子先煎半小时9g等。

汗出不止加山萸肉15g，黄芪15g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎15g以敛汗固脱；

若见冷汗、肢厥者，合用四逆汤以回阳救逆。

参附注射液，每次20ml～60ml，用5％～10％葡萄糖注射液250ml～500ml稀释后使用。

该类证候见于脑梗死重症患者。

此阶段属中医脱证，难以救治。

需要采取积极的救治措施。

3.针灸治疗

一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。

由针灸专业医师实施。

上肢取穴——肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、内关等。

下肢取穴——环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。

吞咽障碍加风池、完骨、天柱；

语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；

手指握固加八邪、后溪；

足内翻加丘墟、照海。

（2）中脏腑

脱证取穴——关元、足三里，施大艾炷隔姜灸法，神阙隔盐灸。

闭证取穴——水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫等。

临床实践表明，脑梗死患者病情平稳者应尽早采用针灸治疗，选择适宜的手法和合理的穴位配伍。

大部分文献显示，针灸有助于促进脑梗死患者神经功能缺损的恢复，但也有少部分文献结论为针灸治疗疗效与西医对照组无差别。

本专科主持完成的市级课题，将针灸治疗纳入了综合治疗方案中，与辨证论治中药治疗结合取得了较好的疗效，但期间仅对单一针灸治疗与西药治疗进行了小样本的临床随机对照研究，难以准确评价。

4．护理

（1）体位的选择

中风急性期患者的头部抬高15～30°

最为合适，切忌无枕仰卧。

凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。

病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

（2）饮食

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。

意识障碍早期，禁食1～2天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；

可通过静脉输液维持营养。

3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。

在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°

半卧位；

以茶匙喂食糊状为妥；

喂食中呛咳时应拍背。

（3）口腔护理

急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。

对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

（4）呼吸道护理

勤翻身多拍背。

能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。

咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。

昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。

（5）皮肤护理

每隔2～3小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。

可应用气垫床。

定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾骶部，髂骨，大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。

卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。

及时更换床单以免发生褥疮。

发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。

5．康复

脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。

急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。

对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。

（1）良肢位的设定

急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。

良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。

①良肢位保持

仰卧位：

头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。

双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。

上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30度），手指伸展。

双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。

患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。

患侧卧位：

患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90度，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。

患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。

健侧下肢髋关节屈曲呈90度，膝关节屈曲呈90度，踝关节呈跖屈位。

健侧卧位：

健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90度，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。

患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。

健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。

②定时更换体位：

每2小时更换体位1次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。

（二）恢复期（发病2周至6个月）

发病2周以后病情平稳者辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。

此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。

1.辨证论治

（1）气虚血瘀证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。

益气活血。

补阳还五汤加减。

生黄芪30g，全当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。

若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；

动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g，白术9g以益气健脾；

肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草9g以柔肝缓急；

舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术9g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。

消栓通络片，每次25g，温开水冲服，每日3次。

脑安胶囊，每次2粒，每日2次。

生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。

参麦注射液，每次10ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。

气虚血瘀证一般出现在脑梗死恢复期，少部分患者急性期即表现为气虚血瘀证，临床中仍应以辨证为主进行治疗，参考疾病分期。

据本专科近期完成的科研课题相关资料统计，补阳还五汤在临床治疗缺血性中风中使用频率居首位。

有文献报道对补阳还五汤及其中成药治疗缺血性中风急性期随机对照试验进行了系统评价，评价其有效性和安全性，结果较为可信。

该方在本专科主持完成的徐州市科技局课题的研究中作为“中风病系列方药”之一进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究。

在该方基础上加减为益气化瘀汤，纳入治疗方案中，开展了随机对照临床试验，证实以辨证论治为核心的治疗方案疗效优于单纯西药治疗组。

（2）阴虚风动证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

育阴熄风，活血通络。

育阴通络汤加减。

生地黄15g，山萸肉9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g等。

口干加石斛9g，麦冬9g以滋阴润燥；

大便干燥加肉苁蓉30g，火麻仁15g以润肠通便；

心烦失眠者加黄连6g，山栀9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心除烦。

该类证候常出现在脑梗死的恢复期或后遗症期。

育阴通络汤系“中风病系列方药”之一，在本专科主持完成的院级课题的研究中进行了临床疗效的观察，并开展了相关的基础实验研究。

取得了较好的临床疗效。

2.并发症的治疗

（1）肩-手综合征

中风病发病后3～7天就应指导患者进行手部的自动及被动活动锻炼，以防止肩-手综合征手胀的发生或减轻其手胀的程度。

治疗以活血化瘀、益气养血活血通络为主，佐以舒筋活络之品。

中药汤剂复元通络液熏洗瘫侧肢体。

川乌，草乌，当归，川芎，红花，桑枝，络石藤等。

以上药物煎汤取1000～2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，每日2次。

（2）褥疮

毒热内蕴证，症见局部皮肤紫暗或溃烂，腐肉及脓水多，或有恶臭，舌红少苔，脉细数，选用如意金黄膏外敷患处，6～12小时换药1次。

气血不足证，症见疮面腐肉难脱，或腐肉虽脱，新肌色淡，愈合缓慢，舌淡，苔少，脉沉细无力，选用活血生肌膏外敷患处。

恢复期应加强针灸治疗，并注意与康复评价相结合，在康复训练的基础上，配合针灸治疗，需注意防止诱发或加重肢体痉挛。

4.推拿治疗

按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。

根据脑梗死患者的特点可分为三个阶段进行治疗。

①迟缓期

取穴：

头部-----百会四神聪运动区

上肢-----尺泽曲池手三里合谷

下肢-----环跳委中承山足三里

手法：

头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主；

肢体按摩手法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。

②痉挛期

上肢-----肩井臂臑曲池外关合谷

下肢-----阳陵泉风市膝眼解溪丘墟太冲

轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指禅、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动；

对其拮抗肌采用较重手法如：

gun法，点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。

③恢复期

在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。

5.外治法

在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。

6．康复训练

对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。

卧床患者仍应注意良肢位的设定。

具体方法略。

在偏瘫恢复的全过程中，痉挛是关系到恢复程度的突出问题，本专科针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血柔肝、舒筋缓急的药物。

中药煎汤熏洗，直接作用于患侧肢体，有舒筋活络、缓解疼痛、减轻肿胀等多种作用，对缓解痉挛同样有很好的效果。

在此基础上，曾进行中风病偏瘫痉挛状态中医康复方案的临床研究，研究结果初步表明康复训练结合针灸、推拿、中药熏洗等方法可促进患者肢体功能康复、减轻痉挛。

该成果获得2004年北京市科技进步三等奖。

（三）后遗症期（发病6个月以后）

脑梗死后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复。

大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。

见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。

此期应注意患者认知功能、情感障碍和生活质量等，若逐渐出现近事遗忘，反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。

脑梗死的二级预防至关重要。

若患者再次出现阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩、一过性偏身瘫软、晕厥发作、瞬时性视歧昏瞀等，应积极治疗，防止再发脑梗死。

对中风后遗症期偏瘫痉挛状态曾进行小样本的临床随机对照研究，初步证实康复训练基础上，结合中药、针灸、推拿等方法，可以改善患者的神经功能，减轻病残程度，缓解肢体痉挛。

中风后痴呆患者，中药治疗具有一定疗效。

本专科曾主持国家“九五”攻关课题开展了“益肾化浊法治疗老年期血管性痴呆的研究”，证实中药在控制患者智能障碍的进展、改善患者症状上具有优势。

三．中医治疗难点分析

据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有4-6%。

其中，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。

在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。

因此，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。

中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。

多项研究结果表明，中医药在治疗脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。

但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：

1．脑梗死患者出现严重并发症时，如：

脑水肿、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癫痫持续状态、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。

2．由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行脑梗死的一级预防和二级预防。

在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。

3.针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。

为了进一步发挥中医药在治疗脑梗死中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：

1.开展脑梗死重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。

以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的脑梗死患者，但对重症患者的救治，中医药的介入将在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。

因此，提高中医脑病专科对脑梗死重症患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高脑梗死的疗效、降低病死率。

建议在重点专科协作组内重点开展脑梗死重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。

2.开展脑卒中二级预防方案的研究。

针对目前存在的脑卒中患者用药较多、中西药物混用的现状，进一步规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使用中药的脑卒中二级预防方案。

并在重点专科协作组中进行临床观察。

3.开展脑梗死康复技术及康复方案的研究。

挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法，优化康复方案，在重点专科协作组内开展临床验证研究。