成人斯蒂尔病诊治1.ppt

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成人斯蒂尔病诊治成人斯蒂尔病诊治Stillsdisease1897年年GeorgeF.Still报道幼年类风湿关节炎全身型报道幼年类风湿关节炎全身型44岁岁关节有关节有固定趋固定趋势势7岁女，手梭形肿胀10岁男，手关节膨大3岁半女，2岁半发病4岁女，发病在15月前历史命名n1897年,Still首先报告一组具有全身表现的儿童慢性关节炎n1943年Wissler描述了一组急性发热性疾病,类似败血症,但血中找不到病原学证据,临床上表现一些变态反应特点n1946年Fanconi作了补充描述,因其临床症状酷似败血症或感染引起的变态反应,称为WisslerFanconi综合征或“变应性亚败血症”n1971年Bywater报道了成人类似表现，开始使用成人Still病这一名称概述n斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病（adultonsetStillsdisease，AOSD）n本病曾称为“变应性亚败血症”n1987年以后统一称为AOSD病因n遗传背景HLA-BW35HLA-DRB1HLA-B17HLA-B18HLA-B35n感染因素病毒（风疹病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、E-B病毒、肝炎A/B/C、HIV、巨细胞病毒、细小病毒B19、人疱疹病毒6、流感及副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等）细菌（小肠结肠耶尔森菌、空肠弯曲杆菌、沙眼衣原体、肺炎衣原体、肺炎支原体、疏螺旋体）发病机制n免疫因素淋巴结反应性增生Th1/Th2细胞失衡单核巨噬细胞系统的异常中心环节炎性细胞因子（IL-I、IL-6、IL-8、IL-2、IL-18、TNF-、IFN-、MIF）粘附分子ICAM-1JRheumato12004，31：

21892198ArthritisResTher,20057：

R1281-1288ArthritisResTher，20057：

R616624ArthritisRheum,2005,53:

320-327主要炎性因子流行病学资料n缺乏的、不精确的n患病率（日本和欧洲）110/1000，000n女性稍多于男性n1635岁n没有家族聚集性的报道AOSD主要临床表现Adult-onsetStillsdisease:

pathogenesis,clinicalmanifestationsandtherapeuticadvances.Drugs2008;68:

319337.PouchotJandFautrelB.MaladiedeStilldeladulte.syndromessystemiques.5thedn.,inpress.Paris:

FlammarionMedecineSciences,2008.发热n每天一个高峰或两个高峰n39Cn特点：

无发热期，一般情况良好n“不明原因发热”的疾病之一关节炎/痛n发生率64100%n病初可能是短暂的、轻微的，数月后演变成严重的、破坏性、对称性多关节炎n累及膝、腕、踝，甚至双肘、髋、肩、MCP等n发热时重，热退减轻或缓解JournalofRheumatology1990;17:

10581063.RevueduRhumatisme（Englished.）1995;62:

748757.Drugs2008;68:

319337.AOSD慢性关节炎的关节表现皮疹n橙红色-粉色斑疹或斑丘疹n高热出现，热退消失n特点：

小的、稀疏的、非痒的n少见非典型表现：

瘙痒疹、紫癜、皮肤划痕征、脱发及秃头、血管性水肿、座疮样皮疹、荨麻疹nKoebner现象：

受热或搔抓等机械刺激可使皮肤呈现弥漫性红斑RevueduRhumatisme（Englished.）1995;62:

748InternationalJournalofDermatology1997;36:

928931.JournalofRheumatology1996;23:

385387.其它表现n咽痛咽试子培养（-），抗炎治疗无效n淋巴结肿大质地软，压痛（+）、粘连n肝肿大质地软、可有肝酶增高呈良性经过n脾肿大轻度至中度、质软n心包炎、胸膜炎炎性浆膜腔积液特征其它表现肺部发生率053%n胸膜炎最常见胸水性质为渗出液n急性肺炎临床特点是咳嗽、咳痰、胸闷、气短等呼吸道症状较轻肺部干湿性罗音等异常体征较少患者高热程度往往与较轻的呼吸道症状和肺部体征不符合气管肺活检证实为局限性的炎症或伴有纤维化,没有血管炎或毛细血管炎的证据但患者对抗生素治疗无反应，激素反应较好n间质性肺炎nARDS少见但危及生命n肺动脉高压有报道（图1）双肺纹理增强,少许斑片影诊断为:

间质性肺炎（图2）肺CT示:

双肺弥漫分布网织样改变,多发斑片影,伴双侧胸腔积液相隔2月，浸润病灶明显进展少见表现n眼部累及干燥综合征、结膜炎、虹膜炎n神经系统表现局部缺血性卒中、无菌性脑膜炎n急性肝衰竭n急性肾衰nDICFlammarionMedecine-Sciences,2003,pp.175180.Nephrology,Dialysis,Transplantation1997;12:

17141716AnnalsoftheRheumaticDiseases1990;49:

283285.实验室检查实验室检查出现率（）ESR增快白细胞增加1240109/L几乎10071-97正细胞正色素性贫血59-92中性粒细胞增加（80%）55-88低白蛋白血症44-85肝酶升高35-85血小板增多血培养阴性5262100%实验室检查n免疫学检查缺乏自身免疫的证据RF（-）、抗CCP（-）、ANA（-）n高铁蛋白血症正常510倍活动期标志、评价治疗效果n糖化铁蛋白比值下降20%nCRP增高自然病程n自限性单次发作后缓解，几周至几月1944%n反复间歇发作1041%n慢性更频繁的关节病变3567%1/3发展成侵蚀性关节炎JRheumatol1992;19:

42430.ArthritisRheum1987;30:

18694.AOSD诊断标准鉴别诊断原则从发热待查视角进行鉴别n病毒感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、肝损伤不同点病程相对短，热度相对低WBC总数、淋巴可检出病毒抗体鉴别诊断n细菌感染共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、WBC不同点一般情况差，毒性表现血培养及骨髓培养可（+）抗生素治疗有效血浆降钙素原（procacitonin,PCT）nPCT是降钙素前体肽,无激素活性,在炎症和败血症时,内毒素和细胞因子诱导CTmRNA的表达,刺激各器官的巨噬细胞、单核细胞分泌大量的PCT,故细菌感染时PCT水平升高;在病毒感染时产生的干扰素削弱CTmRNA表达,故病毒感染时PCT水平低下n采用放射免疫分析法和夹心免疫放射分析法n健康人PCT血清浓度很低,通常0.1g/L,n0.5g/L被认为是感染性疾病诊断的分界值较高敏感性和特异性的新的预警指标有益于细菌感染与非细菌炎症与非细菌炎症的鉴别诊断CritCare,2005,9（6）:

816824鉴别诊断n肿瘤淋巴瘤白血病共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛、WBC不同点一般情况每况愈下血常规可提供线索骨髓细胞学检查可助诊断淋巴结活检组织病理学检查成人Still病淋巴结组织学改变分为4种类型n非典型副皮质区增生型:

副皮质区增生,血管增生、B/T免疫母细胞增生,淋巴滤泡n组织细胞过度增生型:

副皮质区明显增生伴血管增生、窦组织细胞增生,组织细胞聚集,无淋巴滤泡;n富于免疫母细胞型:

副皮质区增生伴大量免疫母细胞浸润;n滤泡增生型:

皮质区、副皮质区、髓质区均有大小不等的滤泡非典型副皮质区增生型和富于免疫母细胞型易误诊为淋巴瘤大细胞淋巴瘤n淋巴结结构破坏,细胞大,胞质丰富,呈黏附性生长,窦性分布n肿瘤细胞一致性表达CD30和EMAAOSD大细胞散在分布,无窦性生长只有部分大细胞表达CD30和EMA且表达强度不等鉴别诊断n其它结缔组织病SLEMCTDPss血管炎共同点发热、皮疹、淋巴结肿大、关节痛不同点特有的自身抗体特有的皮损皮损不随体温变化而变化血管造影有助诊断自身炎症性疾病n发作性自身炎症反应：

不明原因反复发热，典型炎症，中性粒细胞，急性反应物n没有自身免疫性抗体和抗原特异性T细胞主要是一类家族性基因缺陷性疾病全球范围内越来越多鉴别诊断n肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合征（TNFreceptor-associatedperiodicsyndrome,TRAPS）主要表现反复发热、关节肌肉疼痛、皮疹、胸腹部疼痛、结膜炎、眶周水肿急性相反应指标增高白细胞、血沉、CRP、SFNSAID及激素有效,但不改变预后,秋水仙碱无效有报道etanercept（25mg每周2次,疗程9个月）可控制病情原因：

TNF受体基因发生错义突变，氨基酸替换引起该受体不能正常脱落，产生持续的信号传导，使炎症反应强化和放大鉴别诊断n急性发热性中性粒细胞性皮肤病（Sweet综合征）临床特征为发热、中性粒细胞、皮肤痛性红斑结节、急性多关节炎病理示真皮大量中性粒细胞浸润15%合并肿瘤,其中主要是血液系统肿瘤NSAIDs和激素有效FOU体会n反对反对滥用激素除非药物热、CTD、炎症性血管炎n切忌切忌无目的使用抗菌药物病原学检查阳性率下降，使得诊断更艰难。

引发药物热及二重感染n慎用慎用退热剂除非高热超高热、心脏病n首选首选物理降温发热本身是防御反应，不是过高热不急于退热n规范规范诊断性治疗按可能性较大的病因进行治疗，期待获得疗效。

结核抗痨3周治疗经验性，缺乏循证医学指导经验性，缺乏循证医学指导NSAIDn急性发热炎症期应用n仅20%有效n需大剂量：

吲哚美辛150250mg/dn病情缓解后继续用13月n监测肝肾功能、血常规治疗糖皮质激素n用量Pre0.51mg/kg/dn严重内脏损伤甲强龙冲击0.51g/d3d数小时或数天，戏剧性效果治疗DMARDn首选首选MTX7.520mg/wn单用MTX不缓解或以慢性关节炎为主的慢性期，应联合其他DMARDLFF1020mg/d羟氯喹用前查ECG硫唑嘌呤12mg/kg/d用药最初前8周，每周检查血常规SASPCsA起始量35mg/kg/d，维持量23mg/kg/d治疗生物制剂对难治、复发、重症、高度活动nIL-1RAnakinranTNF阻滞剂nIL-6R抗体Tocilizumab预后n内脏受累血液系统：

DIC、HS爆发性肝炎、ARDS心肌炎、多器官功能衰竭n关节功能慢性关节炎5年生存率9095%总结nAOSD少见、散发、多样、病因不明的炎症性疾病n四大特点发热39，关节炎/痛，皮疹，WBC1万伴N80%n血清铁蛋白，糖化铁蛋白比值下降20%n分类标准有助于临床诊断nNSAID是基础，激素是首选，难治的适用生物制剂特别是Anakinra敬请批评指正敬请批评指正!