朱大龙-糖尿病药物治疗.ppt

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糖尿病药物的合理用药糖尿病药物的合理用药朱大龙朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院2012-03-18南京1欧美欧美ESC/AHA/ACC指南均提及指南均提及血糖与心血管疾病的密切关系血糖与心血管疾病的密切关系2007欧洲冠心病指南1冠心病人需监测血糖。

2007欧洲心血管疾病预防指南2高血糖增加冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的风险。

确切证据表明良好血糖控制防止微血管并发症。

2007欧洲糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南3糖尿病和心血管疾病好似一枚硬币的两面：

糖尿病是冠心病的等危症冠心病患者合并糖尿病或糖尿病前期2008欧洲心梗指南4糖耐量异常是心梗后再发心血管事件的强力预测因素，患者需监测血糖。

2008欧洲心衰指南5心衰患者需严格控制血糖。

2001/2006美国冠心病指南6推荐冠心病患者需控制血糖，要求糖化血红蛋白接近正常（7%）2002/2007美国慢性稳定性心绞痛指南7推荐心绞痛患者需控制血糖，以期达到接近正常的糖化血红蛋白。

2009美国心梗指南8推荐心梗患者严格控制血糖2010美国无症状成年人心血管危险评估指南9推荐监测糖化血红蛋白，对于糖尿病患者更应该严密监控血糖，以预防冠心病发生。

2Reference:

详见备注3为进一步规范糖尿病治疗为进一步规范糖尿病治疗指南声明相继亮相，新指南呼之欲出指南声明相继亮相，新指南呼之欲出2011.1美国糖尿病学会（ADA）推出新指南国际糖尿病联盟和和（IDF）世界卫生组织（WHO）指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南（2010版）讨论稿2010年CDS年会亮相42010年年中国糖尿病防冶指南中国糖尿病防冶指南更新更新要点一览要点一览中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标糖尿病控制目标高血压控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗抗血小板及下肢血管病变的治疗我国几乎每我国几乎每10名成人中就有名成人中就有1例糖尿病患者例糖尿病患者全国全国14省市糖尿病流行病学调查省市糖尿病流行病学调查（n=46,239）YangW,etal.NEnglJMed.2010;362（12）:

1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%5影响糖尿病预后的三大危险因素影响糖尿病预后的三大危险因素VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16（4）:

1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:

405412.6糖尿病与癌症发生风险提高相关糖尿病与癌症发生风险提高相关癌症癌症RR（95%CI）肝脏肝脏（El-Seragetal.2006）13项病例对照研究2.50（1.83.5）7项队列研究2.51（1.93.2）胰腺胰腺（Huxleyetal.2005）17项病例对照研究1.94（1.532.46）19项队列研究1.73（1.591.88）肾脏肾脏（Lindbladetal.1999,Washioetal.2007）1项队列研究1.50（1.301.70）1项队列研究2.22（1.044.70）子宫内膜子宫内膜（Fribergetal.2007）13项病例对照研究2.22（1.802.74）3项队列研究1.62（1.212.16）直结肠直结肠（Larssonetal.2005）6项病例对照研究1.36（1.231.50）9项队列研究1.29（1.161.43）膀胱膀胱（Larssonetal.2006）7项病例对照研究1.37（1.041.80）3项队列研究1.43（1.181.74）非何杰金氏淋巴瘤非何杰金氏淋巴瘤（Mitrietal.2008）5项队列研究1.41（1.071.88）11项病例对照研究1.12（0.951.31）乳腺乳腺（Larssonetal.2007）5项病例对照研究1.18（1.051.32）15项队列研究1.20（1.111.30）前列腺前列腺（Kasper&Giovannucci2006）9项病例对照研究0.89（0.721.11）10项队列研究0.81（0.710.92）VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16（4）:

1103-23.7Nociceptionleadstopain;Howmuchpainisexperienceddependsupon:

CourtesyofProfIreneTraceyPainfulDiabeticNeuropathyPainfulDiabeticNeuropathyRajbhandariSM,etal.Pain.1999;83:

6279.Clinicalexaminationmaybenormal中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标:

目标值目标值血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2mmol/L（70-130mg/dl）非空腹10.0mmol/L（180mg/dl）HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0mmol/L（40mg/dl）女性1.3mmol/L（50mg/dl）TG（mmol/L）1.7mmol/L（150mg/dl）LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6mmol/L（100mg/dl）合并冠心病1.8mmol/L（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）24尿蛋白/肌酐比值男性2.5mmol/L（22mg/dl）女性3.5mmol/L（31mg/dl）尿蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）150122010年中国2型糖尿病防治指南中国中国22型糖尿型糖尿病防治指南病防治指南20102010版版中华医学会糖尿病学分会13l选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与IDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，等）证明，HbA1c降至降至7%能显能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高益，但低血糖甚至死亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，从死亡风险考）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的虑应选择较安全的HbA1c范围范围糖尿病控制目标：

糖尿病控制目标：

HbA1c8.5%8.5%Posthocsubgroup：

强化治疗增加具有以下强化治疗增加具有以下基线特征基线特征的患者的死亡率的患者的死亡率神经病变史神经病变史阿司匹林服用史阿司匹林服用史新诊断，病程短新诊断，病程短强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大，病程长，合并症多年龄大，病程长，合并症多患者进一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的临床益处并不明显（ADVANCE、VADT）甚至有害（ACCORD）。

与常规治疗相比，强化治疗反而增加具有以下基线特征的患者的死亡率：

A1C8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。

循证医学支持个体化治疗循证医学支持个体化治疗Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:

TheACCORDTrial.ADA2009.OP.强化治疗降低强化治疗降低微血管病变微血管病变发生风险。

发生风险。

个体化治疗个体化治疗降低降低大血管病变大血管病变发生风险？

发生风险？

PosthocsubgroupPosthocsubgroup分析强化治疗效果与糖尿病分析强化治疗效果与糖尿病病程病程的关系：

的关系：

DuckworthW.,etal.,VADTupdate,69ADA.OP2009.循证医学循证医学2009ADAVADT152020年年心血管事件风险增加心血管事件风险增加（ICIC组增加组增加22倍）倍）低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:

1018-1027Circulation2008;117:

1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-7.0%作为作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南讨论讨论稿稿早期血糖控制带来长久收益早期血糖控制带来长久收益主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点RRR:

P:

12%0.0299%0.040微血管病变微血管病变RRR:

P:

25%0.009924%0.001心肌梗死心肌梗死RRR:

P:

16%0.05215%0.014全因死亡率全因死亡率RRR:

P:

6%0.4413%0.007RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359AnyDiabetesRelatedEndpointSuddendeath,deathfromhyperglycemiaorhypoglycemia,fatalornonfatalMI,angina,heartfailure,amputation,vitreoushemorrhage,retinalphotocoagulation,blindnessinoneeye,orcataractextractionUKPDSandFollow-up30GlucoseAdiposetissueIntestinesLiverSulphonylureasandmeglitinides1Metformin1MusclePancreasInsulinaa-glucosidaseinhibitors1Thiazolidinediones4DPP-4inhibitors2DPP-4GLP-1GLP-1agonists31AdaptedfromKrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:

358411.2AhrenB.ExpertOpinEmergDrugs2008;3:

593607.3ToddJF,etal.DiabetMed2007;24:

223232.4NattrassM,etal.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:

309329.5JabbourSandGoldsteinB.IntJClinPract2008;62:

12791284.Primarysitesofactionofanti-diabeticagentsSodiumglucosetransporter-2inhibitors5