慢病管理课件.ppt

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国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务规范及慢病管理规范及慢病管理一、实施国家基本公共卫生服务项目的意义国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。

2011年，人均基本公共卫生服务经费补助标准由每年15元提高至25元。

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。

基层医疗卫生服务机构和医院合理分工，基层医疗卫生服务机构和医院合理分工，最大限度地发挥基层医生和专科医生最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用各自的优势和协同作用基层医疗卫生服务机构基层医疗卫生服务机构医医院院疾病筛查疾病筛查疾病确诊疾病确诊病例随访管理病例随访管理确定治疗方案确定治疗方案不良生活方式干预不良生活方式干预疑难病症诊治疑难病症诊治发现重症并发症，转诊前处置发现重症并发症，转诊前处置为重患者救治等为重患者救治等二、国家基本公共卫生服务规范（2011年版）为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在国家基本公共卫生服务规范（2009年版）基础上，组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了国家基本公共卫生服务规范（2011年版）（以下简称规范）。

国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）一、城乡居民健康档案管理服务规范一、城乡居民健康档案管理服务规范二、健康教育服务规范二、健康教育服务规范三、预防接种服务规范三、预防接种服务规范四、四、06岁儿童健康管理服务规范岁儿童健康管理服务规范五、孕产妇健康管理服务规范五、孕产妇健康管理服务规范六、老年人健康管理服务规范六、老年人健康管理服务规范七、高血压患者健康管理服务规范七、高血压患者健康管理服务规范八、八、2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范九、重性精神疾病患者健康管理服务规范十、传染病及突发公共卫生事件报告和处十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范理服务规范十一、卫生监督协管服务规范十一、卫生监督协管服务规范三、高血压及糖尿病服务规范的主要内容三、高血压及糖尿病服务规范的主要内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核指标考核指标高血压及糖尿病服务规范的主要内容

（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者辖区内35岁及以上2型糖尿病患者高血压及糖尿病服务规范的主要内容

（二）、二）、服务内服务内容涵盖的工作容涵盖的工作11、疾病筛查（高血压、糖尿病）、疾病筛查（高血压、糖尿病）22、随访评估、随访评估33、分、分类类干预干预44、健康体检、健康体检35岁以上首诊血压监测有重要意义岁以上首诊血压监测有重要意义1、对辖区内、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（站）就诊时为其测量血压。

2、对第一次发现收缩压、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

初步诊断为高血压。

3、建议高危人群每半年至少测量、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

医务人员的生活方式指导。

考核标准要求考核标准要求35岁以上首诊血压监测率岁以上首诊血压监测率95%。

高血压患者筛查高血压患者筛查高血压的高高血压的高危人群危人群建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量11次血压，并接受医务人员生活方式的指导次血压，并接受医务人员生活方式的指导,改变不良改变不良的生活方式。

的生活方式。

超重超重/肥胖；肥胖；BMI24kg/，和，和/或或腹型肥胖，腹型肥胖，腰围腰围（男男90cm，女，女85cm）收缩压：

收缩压：

130139mmHg，舒张压舒张压:

8589mmHg高血压家族史（一、二级亲属）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）男性男性55岁，更年期后的女性岁，更年期后的女性长期膳食高盐长期膳食高盐高血压随高血压随访评访评估的要求估的要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的次面对面的随访随访。

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

高血压随高血压随访评访评估的要求估的要求1.1.测量血压并评估是否存在危急情况。

测量血压并评估是否存在危急情况。

2.2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

症状。

33.测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。

）。

4.4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.5.了了解患者服药情况。

解患者服药情况。

高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者的分高血压患者的分类干预类干预1、对血压控制满意对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

2、对第一次出现血压控制不满意对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进估进展。

展。

告告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

高血压患者的生活方式干预高血压患者的生活方式干预开展非药物治疗的意义开展非药物治疗的意义减少钠盐摄入减少钠盐摄入合理饮食合理饮食规律运动规律运动控制体重控制体重戒烟、限制饮酒戒烟、限制饮酒心理平衡心理平衡糖尿病的筛查糖尿病的筛查对确诊的对确诊的22型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供44次免费次免费空腹血糖检测，至少进行空腹血糖检测，至少进行44次面对面随访。

次面对面随访。

对工作中发现的对工作中发现的22型糖尿病高危人群进行有型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量针对性的健康教育，建议每年至少测量11次空次空腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导腹血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

糖尿病的高危人群年龄45岁，BMI24，以往有IGT或IFG者。

有糖尿病家族史者。

有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。

有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。

年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。

常年不参加体力活动者。

使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

糖尿病随访评估的要求糖尿病随访评估的要求

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

糖尿病的分类干预糖尿病的分类干预1.1.1.1.对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不良反应、），无药物不良反应、），无药物不良反应、），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

2.2.2.2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2222周内随访。

周内随访。

周内随访。

周内随访。

3.3.3.3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，级医院，级医院，级医院，2222周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

周内主动随访转诊情况。

4.4.4.4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常式改进目标并在下一次随访时评估进展。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

时应立即就诊。

时应立即就诊。

时应立即就诊。

22三、糖尿病服务流程三、糖尿病服务流程高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表22型糖尿病患者随访记录表型糖尿病患者随访记录表长春市长春市县（市、区）慢性病病人管理统计表县（市、区）慢性病病人管理统计表单位单位辖区辖区人口数人口数建档建档居民数居民数高血压病人高血压病人糖尿病病人糖尿病病人肿瘤登肿瘤登记人数记人数重症重症精神病精神病人数人数登记登记人数人数规范管规范管理人数理人数控制控制人数人数登记登记人数人数规范管规范管理人数理人数控制控制人数人数合合计计上报单位：

上报单位：

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填表日期：

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备备注注：

为为月月报报表表，每每月月55日日前前社社区区、乡乡镇镇卫卫生生院院上上报报县县、区区疾疾控控中中心心慢慢病病科科，县县、区区疾疾控控中中心心慢慢病病科科每每月月1010日前上报市疾控中心慢病科。

注意此表中的日前上报市疾控中心慢病科。

注意此表中的数据均为本辖区现有的累计的数据数据均为本辖区现有的累计的数据高血压、糖尿病服务规范中