早破临床处理进展_精品文档.ppt

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未足月胎膜早破临床处理进展未足月胎膜早破临床处理进展山山东东省省立立医医院院妇妇产产科科山山东东省省妇妇产产医医院院王谢桐王谢桐未足月胎膜早破未足月胎膜早破（PPROM）（PPROM）概述概述o妊娠未满妊娠未满3737周胎膜在临产前发生破裂。

周胎膜在临产前发生破裂。

o单胎单胎PPROM2%-4%PPROM2%-4%，双胎，双胎7%-20%7%-20%o多数在破膜后多数在破膜后11周内分娩周内分娩o早产分娩早产分娩1/31/3o再发风险再发风险16-32%16-32%，前次正常分娩发生，前次正常分娩发生PPROMPPROM是是4%4%o胎盘早剥胎盘早剥4-12%4-12%，2828周前周前PPROMPPROM胎盘早剥风险更大胎盘早剥风险更大未足月胎膜早破未足月胎膜早破（PPROM）（PPROM）概述概述oPPROMPPROM处理应采取个体化评估原则处理应采取个体化评估原则o估计母体、胎儿、和新生儿并发症估计母体、胎儿、和新生儿并发症o保守治疗或者立即分娩保守治疗或者立即分娩n准确诊断准确诊断PPROMPPROMn保守治疗保守治疗o密切监测胎儿密切监测胎儿o早发现绒毛膜羊膜炎早发现绒毛膜羊膜炎o促胎儿成熟促胎儿成熟o预防感染预防感染o抑制宫缩。

抑制宫缩。

PPROMPPROM的并发症的并发症oNRDS10-40%NRDS10-40%o羊膜腔感染羊膜腔感染5-30%5-30%o绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎（病理病理）3-60%）3-60%o一周内分娩一周内分娩50-75%50-75%MedinaTM,etal.Pretermprematureruptureofmembranes:

diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.2006Feb15;73（4）:

659-64.）o脐带受压脱垂脐带受压脱垂32-76%32-76%o胎盘早剥胎盘早剥4-12%4-12%o死胎死胎1-2%1-2%o产后感染产后感染2-13%2-13%o文献证据不支持文献证据不支持PPROMPPROM会加速胎肺成熟会加速胎肺成熟o其他新生儿并发症其他新生儿并发症o胎肺发育不全胎肺发育不全o骨骼畸形骨骼畸形o坏死性小肠炎坏死性小肠炎o脑室出血脑室出血PROMPROM孕周越小潜伏期越长孕周越小潜伏期越长n足月胎膜早破临产时间足月胎膜早破临产时间o12h50%12h50%；24h70%24h70%；48h85%48h85%；72h95%72h95%n远离足月的远离足月的PPPROMPROMo24-48h50%24-48h50%；7d70-90%7d70-90%n羊水越少潜伏期越短羊水越少潜伏期越短n羊水越少羊水越少o胎膜的破口越大胎膜的破口越大o胎儿受累而排尿减少。

胎儿受累而排尿减少。

n双胎双胎PPROMPPROM的潜伏期比单胎短的潜伏期比单胎短n未临产的未临产的PPROMPPROM肌层越厚潜伏期越长。

肌层越厚潜伏期越长。

未临产的未临产的PPROMPPROM肌层越厚潜伏期越长肌层越厚潜伏期越长o超声测定子宫肌层厚度预测PPROM和羊水过少妇女的临产潜伏期BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193（3Pt1）:

762-70.groupsn=gestationalagePPROM2829.5wpretermcontrol2127.5wtermcontrol2738.6w76名妊娠妇女分三组：

oPPROM后，宫底和前壁的肌层明显变厚，未临产的PPROM宫底肌层越厚潜伏期越长o宫底肌层厚度12.1mm，预测潜伏期120h的敏感度93.7%，特异度63.6%BuhimschiCS,etal.Sonographicmyometrialthicknesspredictsthelatencyintervalofwomenwithpretermprematureruptureofthemembranesandoligohydramnios.AmJObstetGynecol.2005Sep;193（3Pt1）:

762-70.PPROMPPROM的诊断的诊断o未足月孕妇突然出现大量阴道流液未足月孕妇突然出现大量阴道流液n羊水自宫颈口流出羊水自宫颈口流出n后穹窿有较多积液后穹窿有较多积液n破膜后破膜后11小时准确率降低小时准确率降低n若若仅仅少少量量液液体体自自阴阴道道间间断断流流出出，可可能能是是高高位位破破膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。

膜，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。

n应避免双合诊检查，减少上行感染应避免双合诊检查，减少上行感染阴道酸碱度测定阴道酸碱度测定o正正常常阴阴道道液液pHpH值值为为4.5-5.54.5-5.5，羊羊水水7.0-7.57.0-7.5，尿液为尿液为6.56.5o硝硝嗪嗪纸纸或或石石蕊蕊试试纸纸，最最常常用用，偏偏碱碱性性时时，多多考虑羊水考虑羊水o宫宫颈颈炎炎、阴阴道道炎炎、血血液液、精精液液、碱碱性性尿尿液液、滑石粉等可影响其准确性。

滑石粉等可影响其准确性。

o敏感度敏感度90-97%90-97%，特异度，特异度16-70%16-70%。

阴道液涂片阴道液涂片o取取阴阴道道液液涂涂于于玻玻片片上上，干干燥燥后后显显微微镜镜下下观观察察，出出现现羊羊齿齿状状结结晶为羊水晶为羊水n假假阳阳性性源源于于指指印印、精精液液或或子子宫宫颈颈粘液对玻片的污染粘液对玻片的污染n假阴性可能由于干燥的拭子。

假阴性可能由于干燥的拭子。

n如如果果没没有有临临产产其其敏敏感感度度51%51%，特特异度异度70%70%。

o苏丹苏丹或尼罗蓝染色见桔黄色胎儿上皮细胞或尼罗蓝染色见桔黄色胎儿上皮细胞o远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现远离足月的胎膜早破中，因胎儿上皮上不成熟，脂肪细胞的出现率较低，应仔细查找率较低，应仔细查找o阴道液阴道液涂于玻片上，酒精灯加热涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变分钟变成白色为羊水，变成褐成褐色为宫颈粘液。

色为宫颈粘液。

羊水染色实验羊水染色实验（amnio-dyetest）o如如果果妊妊娠娠远远离离足足月月，诊诊断断pPROM的的常常规规方方法法不不能能确确定定，可可行行穿穿刺刺向向羊羊膜膜腔腔内内滴滴入入染染料料，推推荐荐用用靛靛红红（IndigoCarmine，1ml靛靛蓝蓝加加9ml盐盐水水），不不用用美美兰兰，因因其其与与胎胎儿儿高高铁铁血血红红蛋蛋白白症症有有关关。

注注射射后后20-30分分钟钟，若若阴阴道道内内棉棉条条着着色色，即即可可确确诊诊pPROM，被被许许多多研研究究者者认认为为是是金金标标准准。

但但属属于于侵侵入入性性方方法法，可可引引起起出出血血、感感染染、医医源源性性PROM和流产。

和流产。

BB超检查超检查o前羊膜囊消失，羊水量持续性减少前羊膜囊消失，羊水量持续性减少o评估羊水指数和最大羊水池评估羊水指数和最大羊水池oMercern290例单胎例单胎2432周周PROMnAFI（5.0cm）和和MVP（2.0cm）低低对对分分娩娩潜潜伏伏期期、羊羊膜膜炎炎发发病病率率、新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响新生儿并发症发生率和综合并发症发生率的影响n62.7%AFI5.0cm；46.9%MVP30g/L9094%95100%94100%9194%Fetalfibronectin50ng/mL9798%7097%7493%98100%IGFBP-1PROM-TEST,AMNICheck3g/L7497%7497%7392%5687%Prolactin3050IU/mL7095%7678%7284%7593%b-hCG4065mIU/mL6895%7095%7391%7897%Ureaandcreatinine0.120.6mg/dL90100%87100%94100%91100%LactateLactest4.5mmol/L7986%8892%8892%7887%PAMG-1AmniSureROMtest5.0ng/mL9899%88100%98100%9199%PerformanceofNoninvasiveTeststoDiagnoseRuptureoftheFetalMembranesCaugheyAB,etal.Contemporarydiagnosisandmanagementofpretermprematureruptureofmembranes.RevObstetGynecol.2008;1

（1）:

11-22.胎盘胎盘微球蛋白微球蛋白（PAMG-1）oPAMG-1PAMG-1由胎盘表层蜕膜细胞表达由胎盘表层蜕膜细胞表达oPAMG-1PAMG-1在羊水中大量存在在羊水中大量存在n羊水：

羊水：

2,000-25,000ng/ml2,000-25,000ng/mln阴道分泌物本底浓度阴道分泌物本底浓度0.05-0.2ng/ml0.05-0.2ng/mln最小检测阈值最小检测阈值55ngng/ml/mln即即使使是是微微小小的的羊羊水水渗渗漏漏，PAMG-1PAMG-1在在阴阴道道分分泌泌物物中中的的浓浓度度也也会显著增加。

会显著增加。

oAmniSureAmniSure（安母宁安母宁）n被被FDAFDA认证，供医生，护士和助产士使用认证，供医生，护士和助产士使用n无菌拭子插入阴道无菌拭子插入阴道5-7cm5-7cm处停留处停留11分钟，不用窥器分钟，不用窥器n拭子在试剂瓶中润洗，丢弃拭子在试剂瓶中润洗，丢弃n测试条浸入瓶中测试条浸入瓶中n几分钟出结果。

结果准确。

几分钟出结果。

结果准确。

胎儿状况的评估胎儿状况的评估o胎膜破裂后，因感染和羊水过少，可能使胎儿受累胎膜破裂后，因感染和羊水过少，可能使胎儿受累o重重点点监监测测绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎和和胎胎儿儿窘窘迫迫，注注意意盘盘早早剥剥、脐脐带受压带受压n感染时胎儿行为的改变是前列腺素浓度升高引起，感染时胎儿行为的改变是前列腺素浓度升高引起，n感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高感染可引起绒毛膜或脐血管收缩使胎盘血管阻力增高n导致胎儿循环、心率和行为的改变导致胎儿循环、心率和行为的改变多普勒脐动脉血流多普勒脐动脉血流o宫内感染时脐动脉的宫内感染时脐动脉的S/DS/D比值升高比值升高o如如果果S/DS/D比比值值逐逐渐渐升升高高至至超超过过正正常常的的15%15%，则则对对组组织织学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高学绒毛膜羊膜炎的诊断价值大大提高生物物理评分（Biophysicalprofiletestscores,BPP）oBPP:

NSTFBMFMFTAVIo已证实BPP6，24小时内分娩者与羊水培养阳性和围产期感染有关oNST无反应型和FBM缺如是胎儿隐性感染的主要表现oFM和FT减少是感染晚期征象o胎儿感染可增加胎儿氧需量n胎儿酸中毒n局部脑组织低氧n中枢神经系统功能紊乱，出现BPP变化HanleyML,etal.Biophysicaltestinginprematureruptureofthemembranes.SeminPerinatol1996;20:

41825.胎儿监护胎儿监护o评价胎心变化和宫缩评价胎心变化和宫缩o发现隐形脐带脱垂或受压发现隐形脐带脱垂或受压n4848例例PPROMPPROM行行NST154NST154次次，变变异异减减速速32.4%（50/15