慢性咳嗽的诊断与治疗巡讲.ppt

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慢性咳嗽的诊断与治疗慢性咳嗽的诊断与治疗武汉大学中南医院武汉大学中南医院林宇辉林宇辉咳嗽的重新认识咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗慢性咳嗽经验性的治疗19771977年年发表了有关咳嗽的详细综述发表了有关咳嗽的详细综述（ArchInternMed1977;137:

ArchInternMed1977;137:

1186-911186-91）引入系统诊断程序的概念引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记19981998年年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布指南在美公布（CHEST1998;114,CHEST1998;114,Supplement:

133S-181SSupplement:

133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：

澳大利亚世界各地：

澳大利亚,加拿大加拿大,英英国国,美国美国20052005年年中国首个咳嗽的诊断与治中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布疗指南公布（中华结核和呼吸杂中华结核和呼吸杂志志.2005;28（11）:

738-44）.2005;28（11）:

738-44）2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST2006;129,Supplement:

CHEST2006;129,Supplement:

1S-292S1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：

新术语：

以上呼吸道咳嗽综合征（以上呼吸道咳嗽综合征（UACSUACS）替代鼻后滴流综合征（）替代鼻后滴流综合征（PNDSPNDS）使用不明原因的咳嗽（使用不明原因的咳嗽（UnexplainedcoughUnexplainedcough）替代特发性咳嗽）替代特发性咳嗽“五脏六腑皆令咳，非独肺也五脏六腑皆令咳，非独肺也”。

“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣则亦鸣”。

-医学心悟医学心悟咳嗽病因复杂咳嗽病因复杂涉及不同解剖系统涉及不同解剖系统p呼吸系统呼吸系统p耳鼻咽喉耳鼻咽喉p消化系统消化系统p心血管系心血管系统统除主要分布于上、下呼吸道外，尚存在于鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处。

传入、传出冲动均经迷走神经传导。

咳嗽的新认识咳嗽的新认识咳嗽咳嗽=呼吸系统疾病呼吸系统疾病（气管、支气管炎）（气管、支气管炎）疗效差：

多种抗生素治疗效差：

多种抗生素治疗无效疗无效费用高：

无效的治疗，费用高：

无效的治疗，无益于病人无益于病人长期困惑着临床医师长期困惑着临床医师涉及不同解剖部位涉及不同解剖部位（多系统多系统）:

鼻鼻,气气管管,肺肺,胃胃,食道食道分属不同专科分属不同专科:

呼吸、感染、变态呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：

感染存在各种原因：

感染,炎症炎症,过敏过敏,反流反流治疗：

多方面治疗：

多方面（途径途径）各科专家均难于有足够的经验来各科专家均难于有足够的经验来完整的评估和治疗咳嗽完整的评估和治疗咳嗽,需要一个需要一个科学规范的诊治指导科学规范的诊治指导传统认识传统认识新认识新认识咳嗽的利弊咳嗽的利弊利：

利：

清除呼吸道大量吸入物清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物清除大量异物弊弊：

影响工作、休息影响工作、休息心理负担心理负担导致病情恶化导致病情恶化引发并发症引发并发症（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并发症）发症）发症）发症）咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响p感到明显疲乏感到明显疲乏27%27%p明显感到尴尬难堪明显感到尴尬难堪43%43%p长时间焦虑长时间焦虑53%53%p延误学习、工作或其他计划延误学习、工作或其他计划42%42%p严重影响睡眠严重影响睡眠40%40%p患者有明显厌烦情绪患者有明显厌烦情绪53%53%p女性患者因咳嗽诱发尿失禁女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%48%广州呼研所广州呼研所2006咳嗽是生理保护性反射动作，能将咳嗽是生理保护性反射动作，能将呼吸道异物或分泌物呼吸道异物或分泌物排排出体外；另一方面也具有病理性，是呼吸系统常见症状之一。

出体外；另一方面也具有病理性，是呼吸系统常见症状之一。

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状一的症状或伴随症状呼吸专科：

呼吸专科：

95%95%普通内科：

普通内科：

50%50%慢性咳嗽：

呼吸科门诊量的慢性咳嗽：

呼吸科门诊量的10%10%38%38%感冒一年四季都会发生，感冒一年四季都会发生，春秋季春秋季是多发期，是多发期，美国，成年人咳嗽患病率：

美国，成年人咳嗽患病率：

14%-23%14%-23%，是就诊，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过原因的首位，每年治疗费用超过1010亿美元亿美元咳嗽的流行病学咳嗽的流行病学2022/10/262022/10/261010广州呼研所广州呼研所广州呼研所广州呼研所20062006慢性咳嗽诊治现状调查慢性咳嗽诊治现状调查平均就诊医疗机构数平均就诊医疗机构数2.672.67最高最高1515家家平均就诊达次数平均就诊达次数1818次次最高最高100100次次曾误诊为曾误诊为“慢支慢支”、“支支气管炎气管炎”或或“慢性咽炎慢性咽炎”76%76%曾用抗生素治疗曾用抗生素治疗92%92%胸片检查胸片检查100%100%误诊误治率高如入迷宫误诊误治率高如入迷宫咳嗽的重新认识咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗慢性咳嗽经验性的治疗咳嗽的分类咳嗽的分类根据病程根据病程n急性咳嗽：

急性咳嗽：

388周周3周3-8周8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-急性咳嗽急性咳嗽最常见的病因最常见的病因普通感冒普通感冒其它病因其它病因急性支气管炎急性支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作支气管哮喘支气管哮喘咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽最常见原因最常见原因:

感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎细菌性鼻窦炎支气管哮喘等支气管哮喘等慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义持续持续88周周常规常规XX线检查阴性线检查阴性肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常非血管紧张素转换酶抑制剂非血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEI诱发者，如未用诱发者，如未用ACEIACEI类药物或已停用类药物或已停用44周以上仍咳嗽者周以上仍咳嗽者无吸烟史（或停止吸烟无吸烟史（或停止吸烟44周）或职业性有害气体或粉周）或职业性有害气体或粉尘暴露史尘暴露史无近期上呼吸道感染，或治疗无近期上呼吸道感染，或治疗88周以上仍咳嗽者。

周以上仍咳嗽者。

慢性咳嗽误诊误治严重！

慢性咳嗽误诊误治严重！

通常诊为通常诊为“气管气管-支气管炎或慢性支气管炎支气管炎或慢性支气管炎”重复不必要的各种检查（影像学）重复不必要的各种检查（影像学）大量抗菌药物使用大量抗菌药物使用慢性咳嗽的常见原因慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）（CVA）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS）（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（EB）胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的的70%70%95%.95%.慢性咳嗽其它病因慢性咳嗽其它病因较少见较少见,但涉及面广但涉及面广,如：

如：

慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管内膜结核支气管内膜结核变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）心理性咳嗽心理性咳嗽IrwinsRS,etal.AmRevRespirDisIrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141（3）:

640-7.1990;141（3）:

640-7.慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的主要病因构成n=102美国马洪明马洪明,等等.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2003;26（11）:

675-.2003;26（11）:

675-8.8.广州呼吸疾病研究所专科门诊广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成广州呼研所，广州呼研所，20062006咳嗽病因咳嗽病因病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎8%8%（1919例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症1%1%（22例）例）左心衰竭左心衰竭0.5%0.5%（11例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化0.5%0.5%（11例）例）病因未明病因未明4%4%（99例）例）慢性咳嗽的主要病因构成慢性咳嗽的主要病因构成曹国强中国呼吸与危重监护杂志2009；8（6）565568重重庆庆三三军军医医大大N=233初诊患者主要因咳嗽，伴有或不患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多咳嗽已持续多长时间？

长时间？

咳嗽时间咳嗽时间320%。

（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

肺通气功能肺通气功能和和气道高反应性气道高反应性检查是诊断检查是诊断CVA的的关键方法关键方法上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）1（UACS/PNDS）11.定义定义:

是指由于鼻部疾病引是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

嗽为主要表现的综合征。

2.临床表现：

临床表现：

除了咳嗽、咳痰除了咳嗽、咳痰外，外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

有频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。

有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。

通常发病前时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。

通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。

有上呼吸道疾病（如感冒）史。

上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）2（UACS/PNDS）23.诊断：

诊断：

引起引起UACS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻