普洱市城市居民健康档案填写说明Word文档下载推荐.docx

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在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。

7．文化程度：

指截止建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

8．药物过敏史：

如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

9．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称，没有列出的请在“”上写明。

（二）健康体检表

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

体质指数=体重（㎏）/身高的平方（㎡）。

老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，”过1分钟后再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态量表检查。

老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？

”或“你的情绪怎么样？

”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年人抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：

指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟状况：

如为“从不吸烟者”，则不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：

如为“从不饮酒者”，则不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“×

×

两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：

指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

4．脏器功能

视力：

填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查者的脸在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：

请被检查者完成以下动作：

“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

5．查体：

如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；

心脏杂音描述；

肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：

糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：

主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：

外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。

阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉

腺囊肿；

有无接触性出血、举痛等。

宫体记录位置、大小、质地、活动度；

有无压痛等。

附件记录有无块物、增厚或压痛；

若扪及块物，记录其位置、大小、质地；

表面光滑与否、活动度、有无压痛以及子宫及盆壁关系。

左右两侧分别记录。

6．辅助检查：

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

空腹血糖：

老年人健康体检、高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“+”、“++”、“+++”或“++++”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的县（区）为高血压患者提供该项检查。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目。

眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。

其中B超写明检查的部位。

其他：

表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

7．中医体质辨识

该项由有条件的基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的的其他医务人员填写。

体质辨识方法：

采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。

根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

8．现存主要健康问题：

指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。

可多选。

9．住院治疗情况：

指最近1年内的住院治疗情况。

应逐项填写。

日期填写年月，年份必须写4位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

10．主要用药情况：

需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名（通用名）而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11．非免疫规划预防接种史：

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。

疫苗名称填写应完整准确。

（三）接诊记录表

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：

包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：

包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：

根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：

指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

（四）会诊记录表

1．本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用。

2．会诊原因：

责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：

责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗机构：

填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

（五）双向转诊（转出）单

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：

转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：

患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：

患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：

经治医生对患者实施的主要诊治措施。

（六）双向转诊（回转）单

1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2．主要检查结果：

填写患者接受检查的主要结果。

3．治疗经过：

4．康复建议：

填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

（七）居民健康档案信息卡

1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：

过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

3．居民健康档案信息卡由各县（区）统一制作，卡片要相对经久耐用，所列内容必须完整填写（档案编号为16位），建档结束后要将健康档案信息卡交由建档居民保存，并告知其保管及使用注意事项。

（八）新生儿家庭访视记录表

1．姓名：

填写新生儿的姓名。

如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。

按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19890101。

3．身份证号：

填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4．出生孕周：

指新生儿出生时母亲怀孕周数。

5．新生儿听力筛查：

询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；

若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。

6．查体

眼：

当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。

耳：

当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。

鼻：

当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：

当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。

心肺：

当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：

肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：

上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

皮肤：

当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：

当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：

当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。

7．指导：

做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可多选，未列出的其他指导请具体填写。

8．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

（九）1岁以内儿童健康检查记录表

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。

“-----”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：

指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月时：

皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。

（2）3月龄时：

当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。

当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。

当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

脐部：

无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：

男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；

女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。

（3）6月龄和8月龄时：

皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。

4．户外活动：

询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5．服用维生素D：

填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。

6．发育评估：

按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。

每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。

否则为不通过。

7．两次随访间患病情况：

填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

8．指导：

9．下次随访日期：

根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

（十）1—2岁儿童健康检查记录表

若有其他异常，请具体描述。

（1）12月龄时：

皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、四肢/外生殖器的检查标准同8月龄。

（2）18月龄时：

眼睛：

无发炎、流泪或有分泌物，无沙眼、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。

当四肢活动自如，且对称，判断为未见异常，否则为异常。

步态：

无跛行，判断为未见异常，否则为异常。

（3）24月龄和30月龄时：

眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步态的检查标准同18个月。

4．前囟：

如果未闭，请填写具体的数值。

5．出牙数：

请填写具体数目，若未出牙，填写“0”。

6．户外活动：

7．服用维生素D：

8．发育评估：

9．两次随访间患病情况：

填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。

10．指导：

11．下次随访日期：

（十一）3岁儿童健康检查记录表

1．体重、身长：

2．步态：

有跛行判断为异常。

3．眼：

无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。

4．耳：

5．心肺：

未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。

6．肝脾：

腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。

7．行为：

当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。

8．社交：

当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。

9．其他：

当有表格上未列事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

（十二）第1次产前随访服务记录表

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建档。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：

为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：

怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：

指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：

此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：

可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；

天数加7，为预产期日。

7．既往史：

孕妇曾经患过的疾病，可多选。

8．孕产史：

根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

9．体质指数=体重（㎏）/身高的平方（㎡）。

10．总体评估：

根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

11．转诊：

若有需转诊的情况，具体填写。

12．下次随访日期：

根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

（十三）第2～5次产前随访服务记录表

1．孕周：

为此次产前检查时的妊娠周数。

2．主诉：

填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：

填写此次测量的体重。

4．产科检查：

按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血压：

血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。

6．血红蛋白值：

进行血常规检查，填写血红蛋白结果。

7．其他检查：

若有，填写此处。

包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。

8．分类：

根据此次随访情况，对孕妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

9．指导：

10．转诊：

12．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

（十四）产后访视记录表

1．此表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：

对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：

测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：

对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：

根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．转诊：

（十五）产后42天健康检查记录表

1．一般健康状况：

2．血压：

填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：

4．分类：

根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：

6．处理：

若产妇已恢复，则结案。

（十六）预防接种卡

1．姓名：

根据儿童居民身份证的姓名填写。

可暂缺，儿童取名后应及时补充记录。

按阳历填写。

3．监护人姓名：

只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其他关系。

4．家庭现住址：

只填写至乡级，应详细填写至门牌号。

5．户籍住址：

若同家庭现住址，则在“同家庭现住址”前数字1上划“√”，若不同，请具体填写（只填写至乡级）。

6．异常反应史、接种禁忌和传染病史：

在每次接种前询问后填写。

7．每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产企业、接种单位等内容登记到预防接种证和预防接种卡中，并及时签名；

其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位：

左侧用1表示，右侧用2表示；

“有效日期”指有效截止日期。

8．“备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其他重要信息，例如：

接种乙肝疫苗的种类（酵母苗/CHO苗）、接种百白破疫苗的种类（全细胞苗/无细胞苗）、特殊情况下的不同接种剂量等等。

9．接种二类疫苗时，按上述内容进行登记。

（十七）高血压患者随访服务记录表

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（㎏）/身高的平方（㎡），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“×

支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×

支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“×

两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“×

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“×

次/周，×

分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：

斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×

克/天”，后一格填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

记录患者在上次随访到这次随访之间到任何医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据此