感染性休克的EGDT.ppt

感染性休克的EGDT.ppt

《感染性休克的EGDT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克的EGDT.ppt（36页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

成人严重感染与感染性休克成人严重感染与感染性休克的早期目标导向治疗的早期目标导向治疗（EGDTearlygoaldirectedtherapy）引言引言nn严重感染（严重感染（severesepsisseveresepsis）及其相关的）及其相关的感染性休克感染性休克（septicshock）（septicshock）和多脏器功能障碍和多脏器功能障碍综合症综合症（multipleorgandysfunction（multipleorgandysfunctionsyndromesyndrome，MODS）MODS）是当前是当前ICUICU内主要的死亡原因，内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。

也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。

nn在美国，每年有在美国，每年有7575万的严重感染病例发生，万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在滋病的患病数总和，病死率大概在20%20%6363左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。

且左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。

且患病率以每年患病率以每年1.5%1.5%的比例增长，预计到的比例增长，预计到20102010和和20202020年，严重感染的患病数将达到年，严重感染的患病数将达到9393万和万和110110万。

美国每年的相关治疗费用大约为万。

美国每年的相关治疗费用大约为167167亿美亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为9494亿美亿美元。

元。

nn尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。

人估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。

人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要原因。

导致严重感染发病率增加的重要原因。

定义定义nn全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemicinflammatorysystemicinflammatoryresponsesyndromeresponsesyndrome，SIRSSIRS）：

）：

由严重的生理损由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。

程。

并且具备以下并且具备以下22项或项或22项以上体征项以上体征:

体温体温3838或或36;9090次次/min;/min;呼吸频率呼吸频率2020次次/min/min或动脉血二氧化碳分压或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）（PaCO2）1210121099/L/L或或40.100.10。

nn全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染（sepsis（sepsis，systemicinfectionsystemicinfection）：

）：

由由细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即sepsis=sepsis=SIRS+infectionSIRS+infection。

nn严重全身性感染严重全身性感染严重全身性感染严重全身性感染（severesepsis）（severesepsis）：

全身性感染伴：

全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。

灌有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。

灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等。

碍等。

nn感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克（septicshock）（septicshock）：

严重全身性感染患者严重全身性感染患者虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍处于感染性休克状态。

于感染性休克状态。

休克的病理生理机制休克的病理生理机制nn微循环学说微循环学说2020世纪世纪6060年代，年代，LilleheiLillehei等通过大量的实等通过大量的实验，观察了休克时器官血流量和血流动力学状验，观察了休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合征，提出了休克的微循环学说，征的临床综合征，提出了休克的微循环学说，认为有效的循环血量减少，导致机体微循环障认为有效的循环血量减少，导致机体微循环障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱。

休克分为三个阶段：

乱。

休克分为三个阶段：

微循环缺血期、微循微循环缺血期、微循微循环缺血期、微循微循环缺血期、微循环淤血期、弥散性血管内凝血期环淤血期、弥散性血管内凝血期环淤血期、弥散性血管内凝血期环淤血期、弥散性血管内凝血期。

nn氧代谢学说氧代谢学说从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说基础上，对休克认识的深化。

根据休克环学说基础上，对休克认识的深化。

根据休克的发展过程，可将休克分为的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期和内脏器官缺氧期和内脏器官缺氧期和内脏器官缺氧期和全身器官缺氧期全身器官缺氧期全身器官缺氧期全身器官缺氧期。

nn炎症反应和多器官功能障碍学说炎症反应和多器官功能障碍学说-致病因素致病因素致病因素致病因素应激激素分泌应激激素分泌应激激素分泌应激激素分泌组织缺血缺氧组织缺血缺氧组织缺血缺氧组织缺血缺氧血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症细胞炎症细胞炎症细胞炎症细胞儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制肾上腺能受体敏感性下降肾上腺能受体敏感性下降肾上腺能受体敏感性下降肾上腺能受体敏感性下降内脏血管重新开放内脏血管重新开放内脏血管重新开放内脏血管重新开放（再灌注再灌注再灌注再灌注）炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质（TNFTNF、血小板活化因子、血小板活化因子、血小板活化因子、血小板活化因子）产生、黏附分子合成产生、黏附分子合成产生、黏附分子合成产生、黏附分子合成SIRSSIRS瀑布效应瀑布效应瀑布效应瀑布效应微循环障碍、休克微循环障碍、休克微循环障碍、休克微循环障碍、休克MODSMODS二次打击学说二次打击学说第一次打击第一次打击休克、创伤、感染、烧伤休克、创伤、感染、烧伤严重的严重的SIRSSIRSMODS第二次打击第二次打击休克、感染、缺氧休克、感染、缺氧康复康复SIRS继发性继发性MODS康复康复临床表现临床表现休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克程度休克程度休克程度休克程度轻轻重重神志与精神情况神志与精神情况神志与精神情况神志与精神情况清楚，伴有痛苦的表清楚，伴有痛苦的表意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷现，精神紧张现，精神紧张/烦躁烦躁口渴口渴口渴口渴口渴口渴非常口渴，但可能无主诉非常口渴，但可能无主诉皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽开始苍白开始苍白显著苍白，肢端青紫显著苍白，肢端青紫皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度正常，发凉正常，发凉冰冷（肢端更明显）冰冷（肢端更明显）脉搏脉搏脉搏脉搏100100次次/分以下，有力分以下，有力速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清血压血压血压血压收缩压正常或稍升高，收缩压正常或稍升高，收缩压在收缩压在90mmHg90mmHg以下或以下或舒张压增高，脉压缩小舒张压增高，脉压缩小测不到测不到周围循环周围循环周围循环周围循环正常正常毛细血管充盈非常迟缓，毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷尿量尿量尿量尿量正常正常尿少或无尿尿少或无尿估计失血量（估计失血量（估计失血量（估计失血量（%）800ml800ml以下（以下（20%20%以下）以下）8008001600ml1600ml以上以上（202040%40%）以上）以上nn休克的早期诊断休克的早期诊断1.1.病史：

创伤、大出血、严重感染、过敏史、心病史：

创伤、大出血、严重感染、过敏史、心脏病史；脏病史；2.2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症状，应疑有休克；状，应疑有休克；3.3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明已进入休克失代偿期。

已进入休克失代偿期。

感染性休克临床特点感染性休克临床特点nn属于分布性休克，典型的血流动力学特点是心输出量升高或正常，体循环阻力心输出量升高或正常，体循环阻力降低降低，导致血液重新分布血液重新分布，常见的临床特征是低血压、脉搏洪大、四肢末梢温低血压、脉搏洪大、四肢末梢温暖。

暖。

感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准nn有明确的感染灶；nn有全身炎症反应存在；nn收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；nn伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等；nn血培养可能有致病微生物生长。

辅助检查辅助检查nn中心静脉压（中心静脉压（CVP）监测：

）监测：

位置：

腔静脉和右心房结合处；位置：

腔静脉和右心房结合处；正常值：

正常值：

8812cmH12cmH22O;O;意义：

意义：

5cmH5cmH22OO，提示有效循环血量不足，应提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。

快速补充血容量。

15-20cmH15-20cmH22OO，提示输液过多或心功能，提示输液过多或心功能不全。

不全。

nn肺动脉嵌顿压（肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：

）监测：

位置：

通过位置：

通过Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管，到达肺动脉，漂浮导管，到达肺动脉，反应左心室前负荷的水平；反应左心室前负荷的水平；正常值：

正常值：

8815mmHg15mmHg；意义：

同意义：

同CVPCVP，但较，但较CVPCVP更准确反映机体容量状更准确反映机体容量状态。

态。

机体氧代谢的监测指标机体氧代谢的监测指标监测水平监测水平监测水平监测水平监测指标监测指标监测指标监测指标整体水平整体水平整体水平整体水平器官组织水平器官组织水平器官组织水平器官组织水平细胞水平细胞水平细胞水平细胞水平心输出量心输出量血压血压动脉和混合静脉血氧含量动脉和混合静脉血氧含量氧输送和氧耗氧输送和氧耗氧摄取率氧摄取率动脉血乳酸动脉血乳酸动静脉二氧化碳分压差和动静脉二氧化碳分压差和PHPH值差值差器官功能器官功能粘膜粘膜PHPH值值动脉和粘膜动脉和粘膜PHPH值的差值值的差值经皮经皮PCO2PCO2与动脉血与动脉血PCO2PCO2差值差值NADH+/NADNADH+/NAD的比值的比值细胞色素氧化酶的还原状态细胞色素氧化酶的还原状态ATPATP，ADPADP细胞内细胞内PHPH值和值和PCO2PCO21.组织氧输送（组织氧输送（DO2）：

）：

单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量。

DODO22=COCaO=COCaO22=COCO（1.34（1.34HbHbSaOSaO22）10）10正常值：

正常值：

500600ml/minm500600ml/minm222.氧耗量（氧耗量（VO2）：

）：

单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。

VOVO22=CO1.3