感染性休克-曹勤斌.ppt

感染性休克-曹勤斌.ppt

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曾琴兵曾琴兵曾琴兵曾琴兵Septicshock主要内容nn休克概述nn感染性休克表现及诊断nn2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南nn感染性休克的集束治疗休克概述休克概述n休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。

休克的概念有效循环血量细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克综合征1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因有效循环血量血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的分类1低血容量性休克Hypovolemicshock2心源性休克Cardiogenicshock3分配性（血管性）休克Distributiveshock感染性休克感染性休克SepticshockSepticshock神经性休克Neurogenicshock过敏性休克Anaphylaxisshock感染性休克表现及诊断感染性休克表现及诊断WhatisSepticshock感染性休克概念nSepsisisdefinedasinfectionplussystemicmanifestationsofinfectionnSeveresepsisisdefinedassepsisplussepsis-inducedorgandysfunctionortissuehypoperfusion.nSepticshockisdefinedassepsisinducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation.nSepsisinducedhypotensionisdefinedasasystolicbloodpressure（SBP）of90mmHgormeanarterialpressure40mmHgor38或90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO212.010/L或0.10n脓毒症脓毒症：

指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRSn严重脓毒症严重脓毒症：

指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。

低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变感染性休克相关概念n脓毒性休克脓毒性休克：

指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。

n低灌流状态：

包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等n脓毒症引起的低血压：

指收缩压90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）情况下，血压下降超过40mmHgnMODS：

指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征感染性休克概念n感染性休克（septicshock）n指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征常见致病菌n革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等n少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等n某些病毒性疾病，如流行性出血热nn“Warm”shock-earlyphaseHyperdynamicHyperdynamicresponseresponseVASODILATIONVASODILATION周周围围阻力降低、心跳速率阻力降低、心跳速率增增加、心收加、心收缩缩力增加、力增加、心心输输出量增加出量增加nn“Cold”shock-latephaseHypodynamicHypodynamicresponseresponseDECOMPENSATEDSTATEDECOMPENSATEDSTATE周周围围阻力增加阻力增加、心收心收缩缩力降低、心力降低、心输输出量降低出量降低病理生理易并发感染性休克的疾病n革兰阴性杆菌败血症n腹腔感染n肺炎n化脓性胆管炎n暴发型流脑n菌痢（幼儿）等BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.CritCareMed.1992;20:

864-874.病程:

连续进展机体由机体由SIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODS，病死率达病死率达3040感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现感染的表现感染的表现1感染源或病灶的表现2发热或低体温3HR快、呼吸快4WBC升高或下降、CRP升高5病原体检查阳性临床表现感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断11皮肤：

苍白、花纹，唇甲发绀22意识情况：

烦躁不安，神志淡漠，意识不清33尿量情况：

尿量少，尿比重升高44心率血压：

心率加快、脉搏细弱、血压降低55血气：

PaO2降低PaCO2升高66乳酸：

明显升高脓毒症诊断nn在在20012001年年1212月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了同时制定了PIROPIRO脓毒症分阶段系统脓毒症分阶段系统:

P:

P代表机体易感性代表机体易感性,I,I代表代表病原微生物的感染侵袭病原微生物的感染侵袭,R,R代表机体反应能力代表机体反应能力,O,O代代表器官功能障碍表器官功能障碍nn诊断标准主要内容包括：

诊断标准主要内容包括：

一般指标：

体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白一般指标：

体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变细胞数改变炎症指标：

血清炎症指标：

血清CC反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：

高排、低阻、氧摄取率降低血流动力学指标：

高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：

胰岛素需要量增加代谢指标：

胰岛素需要量增加组织灌注变化：

皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：

皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：

尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或器官功能障碍：

尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等其他凝血指标异常、高胆红素血症等脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准严重脓毒症和感染性严重脓毒症和感染性休克的治疗休克的治疗-SurvivingSepsisCampaign:

Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:

2008严重脓毒症的治疗n1早期复苏n2诊断（病源学、影像学）n3抗生素治疗n4控制感染源n5液体治疗n6血管升压药治疗n7正性肌力药物治疗n8糖皮质激素n9重组活化蛋白C（rhAPC）n10血液制品的应用严重脓毒症的支持治疗n1脓毒症所致的ALI/ARDS的机械通气n2镇静、镇痛和肌松药应用n3控制血糖n4肾脏替代治疗n5碳酸氢盐治疗n6预防深静脉血栓（DVT）n7防治应激性溃疡n8选择性肠道净化（SDD）n9支持限度的考虑证据的质量GRADE系统将证据质量分：

nA.Randomizedcontrolledtrial（RCT）nB.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesnC.Well-doneobservationalstudiesnD.Caseseriesorexpertopinion证据的推荐力度GRADE系统将证据的推荐力度分为：

系统将证据的推荐力度分为：

nGrade1：

强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：

强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作用），或者就根本没有这些副作nGrade2：

次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：

次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确果与可能产生的副作用二者比较尚不明确强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量不是简单的不同等级字母代表的证据质量2008年指南的推荐级别表示为：

年指南的推荐级别表示为：

1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D一、早期复苏1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度度4mmol/L）最初最初6小时内的复苏目标：

小时内的复苏目标：

中心静脉压中心静脉压（CVP）812mmHg（机械通气时（机械通气时1215mmHg）平均动脉压平均动脉压（MAP）65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h中心静脉中心静脉（上腔静脉上腔静脉）氧饱和度氧饱和度（ScvO2）70%，混合静，混合静脉氧饱和度脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）一、早期复苏2.如如CVP达标，而达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，n可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，n和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min）来达标来达标（2C）二、诊断-病原学1.抗生素治疗之前留取培养标本：

抗生素治疗之前留取培养标本：

n至少采集两处血液标本：

至少采集两处血液标本：

n至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，n另一处经留置超过另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液标本标本n尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：

尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：

n尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液（1C）二、诊断-影像学检查2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。

明确感染病灶后，应立即采集标染病灶。

明确感染病灶后，应立即采集标本本如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法无法转运，床旁超声是最有效的方法（1C）三、抗生素治疗1.诊断感染性休克诊断感染性休克（1B）或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克（1D）后，后，1h以内立即给予以内立即给予静脉抗生素治疗。

抗生素治疗之前留取培养标本静脉抗生素治疗。

抗生素治疗之前留取培养标本2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物（细菌和细菌和/或真菌或真菌），可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度（1B）2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药防止细菌耐药（1C）2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：

对以下患者建议联合抗感染治疗：

n已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者（2D）n中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者（2D）2e.经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过35天。

一旦找到病原，应选择最恰天。

一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗当的单一治疗（2D）三、抗生素治疗3.抗生素抗生素疗程疗程一般为一般为710天，但对于临床治疗反应天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷