晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径试行的解读z.ppt

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晚期血吸虫病巨脾型外科治疗晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径（试行）临床路径（试行）解读解读东至县血吸虫病防治站东至县血吸虫病防治站朱昌玺朱昌玺20122012年年88月月晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单3晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程2临床路径概述临床路径概述1目目录录一、临床路径概述一、临床路径概述（clinicalpathwayclinicalpathway）o针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图及完成这些工作的进度表和路线图o以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日/工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法o临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提高患者满意度。

其结果是建立一套标准化的医疗模式高患者满意度。

其结果是建立一套标准化的医疗模式医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异4医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织5现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异临床路径是医疗模式的革新临床路径是医疗模式的革新o传统的医疗模式是每一位医师根据自己的传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。

进。

o临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。

由于标准统一，所有据标准路径进行监督、检查。

由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。

变异需要依据，不检查有据可循，结果可以量化。

变异需要依据，不能随意变异。

能随意变异。

6二二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程临床路径住院流程p

（一）适用

（一）适用对象象n11、根据血吸虫病理、根据血吸虫病理诊断断标准（准（WS261WS26120062006）的）的要求要求,第一第一诊断断为“晚期血吸虫病晚期血吸虫病（巨脾型巨脾型）”的血的血吸虫病患者。

吸虫病患者。

n22、行脾切除、行脾切除、门奇断流奇断流术。

p

（二）手

（二）手术适适应症与手症与手术条件条件n11、手、手术适适应症：

符合下列条件之一者（排除其症：

符合下列条件之一者（排除其他原因所致的他原因所致的门脉高脉高压症、脾症、脾肿大）大）。

l（11）脾）脾肿大大级及及级以上者，即脾以上者，即脾肿大达到大达到或超或超过脐平平线，或横径超，或横径超过脐中中线者。

者。

l（22）脾）脾肿大大级，伴明，伴明显脾功能亢脾功能亢进者者（WBC3.5WBC3.5101099/L/L，PT75PT25.725.7mol/l;mol/l;l3.3.凝血酶原时间延长，小于正常对照组凝血酶原时间延长，小于正常对照组50%50%者；者；l44血本浆白蛋白低于血本浆白蛋白低于25g/L25g/L；l55血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；l66大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者；疗后仍不稳定者；l77伴有重要脏器严重失代偿者伴有重要脏器严重失代偿者n33、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。

实施。

o（五）术前准备（术前评估）。

（五）术前准备（术前评估）。

n11、术前检查：

、术前检查：

l（11）血吸虫病原学、血清学检查。

）血吸虫病原学、血清学检查。

l（22）血常规、尿常规、大便常规）血常规、尿常规、大便常规+潜血。

潜血。

l（33）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（能、甲胎蛋白（AFPAFP）、）、HBVHBV、HCVHCV、抗、抗-HIV-HIV、梅、梅毒。

毒。

l（44）心电图。

）心电图。

l（55）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。

）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。

l（66）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血及鉴别诊断时）。

及鉴别诊断时）。

n22、手术前期准备：

、手术前期准备：

核心内容为：

术前全面评估病人的身心状况，采取核心内容为：

术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。

措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。

l（11）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。

）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。

l（22）按照）按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医（卫医发发20042004285285号），结合患者的病情决定抗菌药号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择，初次使用时间一般为术前物的选择，初次使用时间一般为术前3030分钟。

分钟。

l（33）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。

）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。

o心理准备：

医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，心理准备：

医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的信任和配合，并愉快的接受手术。

家属的信任和配合，并愉快的接受手术。

o生理准备：

生理准备：

n（11）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深呼吸和咳嗽。

练习深呼吸和咳嗽。

n（22）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白90g/L90g/Ln（33）术前衡量肝脏代偿状态：

其可靠指标为）术前衡量肝脏代偿状态：

其可靠指标为血浆蛋白水平血浆蛋白水平凝血酶原时间凝血酶原时间血清胆红素血清胆红素有有无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝治疗。

较为安全的术前最低指标为：

治疗。

较为安全的术前最低指标为：

血浆蛋白血浆蛋白不低于不低于30g/L30g/L凝血酶原时间不少于正常的凝血酶原时间不少于正常的50%50%血清胆红素不高于血清胆红素不高于25.625.6mol/lmol/l少量或无腹水。

少量或无腹水。

n（44）糖尿病病人的准备：

糖尿病病人对手术的耐）糖尿病病人的准备：

糖尿病病人对手术的耐受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒，改善营养状况。

一般来说空腹血糖在酸中毒，改善营养状况。

一般来说空腹血糖在8.8mmol/l8.8mmol/l以下，以下，24h24h尿糖低于尿糖低于10g10g及无酮症酸中毒及无酮症酸中毒的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。

的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。

n（55）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切除前最好需要备除前最好需要备300-600ml300-600ml的全血或的全血或22的去白红的去白红细胞悬液。

细胞悬液。

o（六）手术（六）手术n11、麻醉方式：

连硬外麻或全身麻醉。

、麻醉方式：

连硬外麻或全身麻醉。

n22、术中用药：

麻醉常规用药。

、术中用药：

麻醉常规用药。

n33、手术要点：

、手术要点：

黄家驷外科学黄家驷外科学（第（第77版，人民版，人民卫生出版社卫生出版社）的有关标准。

的有关标准。

l11：

首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、：

首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况，避免忽略某些可以同时存在的病变，降低手况，避免忽略某些可以同时存在的病变，降低手术的效果。

然后了解脾脏与邻近器官的关系，有术的效果。

然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位。

脾脏的活动度。

有无粘连，粘连的性质和部位。

脾脏的活动度。

有无腹水及性质、量等。

无腹水及性质、量等。

l2.2.分离脾胃韧带：

该韧带位置深，越往脾上极越分离脾胃韧带：

该韧带位置深，越往脾上极越窄。

组织薄而脆，极易撕脱。

容易损伤胃。

可从窄。

组织薄而脆，极易撕脱。

容易损伤胃。

可从其中部相当于脾门部处开始。

此处外部层次清楚。

其中部相当于脾门部处开始。

此处外部层次清楚。

其最上其最上1122支胃短血管往往很短，且位置较高，支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。

可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。

l33：

结扎脾动脉：

当探查决定行脾切除术后，最好：

结扎脾动脉：

当探查决定行脾切除术后，最好先结扎脾动脉，以减少手术中操作困难，节约血先结扎脾动脉，以减少手术中操作困难，节约血液。

还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突液。

还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突然发生出血的危险。

但对急诊脾切除术不应作为然发生出血的危险。

但对急诊脾切除术不应作为常规。

以中段较浅表易结扎。

脾胃韧带分离后，常规。

以中段较浅表易结扎。

脾胃韧带分离后，再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用大大SS型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。

型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。

在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。

充血性脾在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。

充血性脾肿大肿大时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。

从时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。

从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉脉鞘内分离脾动脉1.5-2.0cm1.5-2.0cm。

从其下缘绕过。

从其下缘绕过22根根77号线或号线或1010号线，在线相距号线，在线相距3-5mm3-5mm处分别结扎。

其处分别结扎。

其近端结扎时用力要适中。

现代解剖学研究发现脾近端结扎时用力要适中。

现代解剖学研究发现脾动静的关系为：

（动静的关系为：

（11）：

）：

54%54%脾动脉位于脾静脉前脾动脉位于脾静脉前方（方（22）：

）：

44%44%脾动脉与脾静脉是麻花样伴行脾动脉与脾静脉是麻花样伴行l（33）：

）：

2%2%的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一种情况，脾动脉较易结扎，而种情况，脾动脉较易结扎，而22、33种情况时，结种情况时，结扎脾动脉则很困难。

因此实际操作时不应强求结扎脾动脉则很困难。

因此实际操作时不应强求结扎脾动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险扎脾动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险大出血。

大出血。

l4：

分离脾结肠韧带：

此韧带分离一般不困难，分离脾结肠韧带：

此韧带分离一般不困难，有大