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2015晕厥的诊治进展承德市中心医院承德市中心医院程瑞年程瑞年电话电话1393246812013932468120概况晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014更新版）依据2009年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断与治疗指南和2011年加拿大心血管协和晕厥诊断标准方案，结合国情对中国晕厥的诊断与治疗提出了建议。

2015年美国心率学会（HRS）发步了关于体位性心动过速综合症、不适当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识；欧洲心脏杂志发表了急诊科晕厥危险分层和临床处理的首个国际专家共识，对晕厥的诊断与治疗提供了一些新观点。

主要内容主要内容u晕厥的流行病学u晕厥的概念u晕厥的分类u晕厥的预后及危险分层u晕厥的诊断u

（一）晕厥的诊断流程u

（二）晕厥的初步评估u（三）晕厥的进一步评估u晕厥的治疗u晕厥患者的特殊问题40%40%的的人人一一生生中中有有过过至至少少11次次晕晕厥！

厥！

但是目目前前对对晕晕厥厥发发生生机机制制的的认认识识并并不不完完全全清清楚楚，对对晕晕厥厥的的有有效效治治疗疗手手段仍然有限。

段仍然有限。

流行病学分析流行病学分析晕厥是一种常见的临床综合征。

晕厥是一种常见的临床综合征。

在美国，在美国，由晕厥引起的住院病人占总住院病人的由晕厥引起的住院病人占总住院病人的0.6%0.6%，占急诊门诊病人的，占急诊门诊病人的1.41.4。

流行流行病学调查显示，大约有病学调查显示，大约有4040成人经历过成人经历过晕厥事件，并且女性居多，晕厥事件，并且女性居多，FraminghamFramingham研究显示，男性发生率为研究显示，男性发生率为33，女性发，女性发生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的岁以上的老年人中的发生率为发生率为66，而在，而在欧洲大约有欧洲大约有150150万万严重晕厥患者，美国大约有严重晕厥患者，美国大约有10001000万的晕万的晕厥患者，每年有厥患者，每年有5050万新发病例万新发病例，而且发，而且发生率也随着年龄的增长而增加。

生率也随着年龄的增长而增加。

不明不明原因晕厥有原因晕厥有3030反复发作，死亡率反复发作，死亡率77，。

晕厥严重影响了患者的生活质量，是晕厥严重影响了患者的生活质量，是引起老年人摔伤的常见原因引起老年人摔伤的常见原因，每年因晕，每年因晕厥住院的花费就达厥住院的花费就达2020多亿多亿。

但是有将。

但是有将近近5050的晕厥因未能明确诊断而不能的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。

因此对于晕厥的认识尤得到有效治疗。

因此对于晕厥的认识尤为重要。

为重要。

发生率不低！

发生率不低！

晕厥病人的生活质量评价晕厥病人的生活质量评价73%73%71%71%60%60%30%30%晕厥的诊断和分类晕厥的诊断和分类何谓晕厥？

意识丧失=晕厥u晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。

晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。

有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。

通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。

有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。

有时晕厥恢复后可有明显乏力。

典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。

个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。

中国晕厥诊断与治疗专家共识中国晕厥诊断与治疗专家共识u晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。

2009ESC2009ESC晕厥诊断及处理指南晕厥诊断及处理指南非晕厥非晕厥!

v急性中毒急性中毒（e.g.,e.g.,酒精酒精）v癫痫发作癫痫发作v睡眠障碍睡眠障碍v机能紊乱机能紊乱（精神性假性晕厥精神性假性晕厥）v外伤外伤/脑震荡脑震荡v低血糖低血糖v过度换气过度换气分类及病因11、神经介导性神经介导性晕厥晕厥11）血管迷走神经性晕厥）血管迷走神经性晕厥典型典型非典型非典型22）颈动脉窦性晕厥）颈动脉窦性晕厥33）情境性晕厥）情境性晕厥急性出血急性出血咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）排尿（排尿后）运动后运动后餐后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）其他（如铜管乐器吹奏、举重）44）舌咽神经痛）舌咽神经痛22直立性低血压晕厥直立性低血压晕厥1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。

继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。

2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病33心律失常性晕厥心律失常性晕厥1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）2）房室传导系统疾患3）阵发性室上性和室性心动过速4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍6）药物诱发的心律失常44器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他55脑血管性晕厥脑血管性晕厥血管窃血综合征预后与危险分层

（一）死亡率与危险分层佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.311.31倍倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。

1980s研究显示心源性晕厥心源性晕厥11年的死亡率为年的死亡率为18-33%18-33%，而，而非心源性晕非心源性晕厥为厥为0-12%0-12%，不明原因的晕厥为不明原因的晕厥为6%6%。

1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。

但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。

这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。

严重心力衰竭射血分数为严重心力衰竭射血分数为20%20%的晕厥患者的晕厥患者11年猝死的年猝死的危险性为危险性为45%,45%,而无心衰的患者为而无心衰的患者为12%12%。

器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死。

器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。

亡率的主要危险因素。

主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。

同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。

致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速（VT）患者预后较差。

伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。

有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。

心律失常性晕厥的预后与心律失常性晕厥的预后与44种因素有关包括年龄种因素有关包括年龄4545岁、充血性心力衰竭病岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常史、室性心律失常病史和异常ECGECG（非特异性（非特异性STST段改变除外）段改变除外）。

无危险因素无危险因素的患者的患者11年内心律失常或死亡的发生率为年内心律失常或死亡的发生率为4%-7%4%-7%，有，有33个或更多危险因素的患个或更多危险因素的患者则逐步增加到者则逐步增加到58%-80%58%-80%。

预后较好的晕厥包括：

1）心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。

目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（50%。

复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。

神经科医生心脏科医生晕厥评估时医师的观点分歧晕厥评估时医师的观点分歧晕厥的评估晕厥的评估晕晕厥厥诊诊断断流流程程图图流程图说明：

诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。

本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。

在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。

在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。

在神荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。

在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。

件记录仪意义最大。

如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。

经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。

（一）晕厥的初步评估普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。

晕厥的原因和年龄密切相关。

儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。

神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。

老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。

晕厥患者的初步评估包括：

仔细询问病史，体格检查（包括直晕厥患者的初步评估包括：

仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准立位血压测量）和标准ECGECG。

初步评估中需要强调三个重要问题：

（1）是否是晕厥造成的意识丧失；

（2）是否存在心脏病；（3）病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。

u鉴别真正的晕厥与类似晕厥的鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性非晕厥性”疾病是诊断晕疾病是诊断晕厥的首要问题厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。

短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。

但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。

u有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。

围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。

体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。

表1列出了提示晕厥病因的临床特征。

u晕厥患者ECG检查多正常。

如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。

ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。

u正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。

引起晕厥的心律失常见表2。

晕厥病因晕厥病因的临床特的临床特征征神经介导性晕厥神经介导性晕厥直立性低血压所致直立性低血压所致的晕厥的晕厥心脏性晕厥心脏性晕厥窃血综合征窃血综合征u无心脏疾病u晕厥病史u不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后u长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中u伴有恶心，呕吐u在进餐过程中或进餐后u发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）u劳力后u体位变换为直立时u与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系u长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下u存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）u劳力后u存在明确的器质性心脏病u劳力中或仰卧时u之前有心悸或伴有胸痛u心脏猝死家族史u在上肢锻炼时出现u双上肢的血压和脉搏不同表表11提示提示晕厥病因的临床特征晕厥病因的临床特征心律失常性心律失常性晕厥的晕厥的ECG表现表现双双束束支支阻阻滞滞（左左束束支支或或右右束束支支阻阻滞滞伴伴左左前前分分支支或或左左后后分分支支阻滞）阻滞）其他室内传导异常（其他室内传导异常（QRS时限时限0.12s）II度度I型房室阻滞型房室阻滞未未使使用用负负性性变变时时药药物物时时无无症症状状的的窦窦性性心心动动过过缓缓（50次次/分分），3秒的窦房阻滞或窦性停搏秒的窦房阻滞或窦性停搏预激波预激波QT间期延长间期延长伴伴V1-V3导联导联ST段抬高的右