早产儿管理重庆医科大学.ppt

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早产儿管理重庆医科大学余加林早产儿nn是指出生时胎龄37周的新生儿nn其中出生体重1500g者为极低出生体重儿（VLBW）nn1000g为超低出生体重儿（ELBW）nn在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。

一、出生前和出生时处理nn可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与nn了解病史：

-孕期母亲和胎儿情况-早产的可能原因-有否促胎肺成熟的措施nn评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备nn积极复苏：

产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏二、保暖nn产房温度应保持2728nn出生后迅速将全身擦干nn放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中nn暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

表表11不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）出生体重出生体重（kg）kg）暖箱温度暖箱温度35353434333332321.01.0初生初生10d10d10d10d33周周55周周1.51.5初生初生10d10d10d10d44周周2.02.0初生初生2d2d2d2d33周周表表22超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄日龄（dd）111010111120202121303031314040温度温度（）3535343433333232湿度湿度（%）100100909080807070三、呼吸管理1.吸氧：

头罩、鼻导管和暖箱吸氧吸空气时（TcSO2）85%87%并有呼吸困难者，应给予吸氧早产儿吸氧必须监测TcSOTcSO22，严格控制FiO2，根据TcSO2或血气检测调整一般将TcSO2维持在88%93%左右不宜高于95%。

2.持续气道正压呼吸（CPAP）：

轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）湿肺感染性肺炎呼吸暂停等病例CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开CPAP压力46cmH22O吸入氧浓度根据TcSO22尽快调整至6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降0.40.40.40.4或平均气道压或平均气道压或平均气道压或平均气道压8cmH8cmH8cmH8cmH2222O）O）O）O），可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给可考虑重复给药，有些重症病例需给22223333次。

次。

次。

次。

对轻度和早期对轻度和早期对轻度和早期对轻度和早期NRDSNRDSNRDSNRDS可采用可采用可采用可采用PS+CPAPPS+CPAPPS+CPAPPS+CPAP方法。

方法。

方法。

方法。

预防用药：

对胎龄小于预防用药：

对胎龄小于预防用药：

对胎龄小于预防用药：

对胎龄小于28282828周和出生体重小于周和出生体重小于周和出生体重小于周和出生体重小于1000g1000g1000g1000g的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑的早产儿，出生时可考虑5555呼吸暂停的防治：

呼吸暂停的防治：

呼吸暂停的防治：

呼吸暂停的防治：

（1111）颈部姿势自然）颈部姿势自然）颈部姿势自然）颈部姿势自然（2222）刺激呼吸：

托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：

托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：

托背、弹足底，出现青紫气囊给氧）刺激呼吸：

托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3333）药物治疗：

安茶碱：

负荷量）药物治疗：

安茶碱：

负荷量）药物治疗：

安茶碱：

负荷量）药物治疗：

安茶碱：

负荷量44446mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg，静脉静脉静脉静脉滴注，滴注，滴注，滴注，12h12h12h12h后给维持量每次后给维持量每次后给维持量每次后给维持量每次2mg/kg2mg/kg2mg/kg2mg/kg，每天每天每天每天22223333次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在次，保持血药浓度在555515g/ml15g/ml15g/ml15g/ml，疗程疗程疗程疗程55557d7d7d7d。

枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

枸橼酸咖啡因、纳洛酮。

（4444）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAPCPAPCPAPCPAP。

继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病6支气管肺发育不良（BPD）的防治：

（1）呼吸支持。

（2）限制液体量。

（3）利尿剂。

（4）糖皮质激素。

（5）抗感染（6）营养支持。

四、动脉导管开放（PDA）的治疗心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDAPDA应给予治疗。

应给予治疗。

1.1.限制液体量：

一般每天限制液体量：

一般每天8080100100（ml/kgml/kg）。

）。

2.2.消炎痛：

一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠消炎痛：

一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠3.3.布洛芬：

布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。

布洛芬：

布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。

4.4.手术治疗：

若药物使用手术治疗：

若药物使用22个疗程还不能关闭动脉个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎扎五、早产儿脑损伤的防治1.颅内出血：

颅内出血：

主要为室管膜下脑室内出血（PVH-IVH）预防主要措施：

维持血压稳定和血气正常，保持安静生后常规用VitK1mg静脉滴注，给1次影像学检查是诊断的重要手段对出生体重1500g者在生后34d可进行头颅B超检查，生后第14天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检查。

2脑室周围白质软化（PVL）：

PVLPVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCOPaCO2、低血压、产前感染等因素有关低血压、产前感染等因素有关临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。

肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。

BB超是诊断的重要手段，一般损伤超是诊断的重要手段，一般损伤44周左右软化周左右软化灶明显灶明显PVLPVL尚无有效的治疗方法，要重视预防尚无有效的治疗方法，要重视预防强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。

尽可能减少后遗症。

六、感染的防治1.诊断：

早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血早产儿产前感染发生率较高，感染部位以败血症症和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染常发生院内感染常发生院内感染早产儿感染的临床表现不典型早产儿感染的临床表现不典型对可疑感染者应做检查，对可疑感染者应做检查，及时诊断。

及时诊断。

-全血像全血像-I/Tratio-I/Tratio-CRP-CRP2预防：

3治疗：

早产儿感染应以预防为主早产儿感染应以预防为主要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作儿，减少侵袭性操作每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒要严格消毒根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物七、保持血糖稳定1低血糖症：

血糖血糖2.6mmol/L,2.6mmol/L,为低血糖症为低血糖症早产儿出生后应常规检测血糖，每天早产儿出生后应常规检测血糖，每天3344次，次，直到血糖稳定直到血糖稳定低血糖易导致脑损伤，应积极防治：

低血糖易导致脑损伤，应积极防治：

（11）早期喂养：

对可能发生低血糖症者生后）早期喂养：

对可能发生低血糖症者生后1h1h开始喂开始喂5%5%葡萄糖，生后葡萄糖，生后223h3h开始喂奶。

开始喂奶。

（22）静脉滴注葡萄糖：

）静脉滴注葡萄糖：

血糖血糖2.6mmol/L,2.6mmol/L,应应10%10%葡萄糖葡萄糖668mg/（kg.min）8mg/（kg.min）血糖血糖1.7mmol/L,77mmolmmol/L/L为高血糖症为高血糖症如血糖持续如血糖持续1515mmolmmol/L,/L,其他治疗方法未奏效其他治疗方法未奏效时时可应用胰岛素，开始剂量每小时可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg0.1U/kg，静，静脉脉滴注维持滴注维持密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量八、消化问题的处理1胃食管反流的防治：

胎龄和出生体重越小发生率越高常伴有吸入和呼吸暂停治疗措施主要有：

（1）体位：

喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位

（2）药物：

可以使用吗叮林、小计量红霉素或西米替丁。

2坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：

nn早产儿易发生nn主要防治措施有：

（1）禁食。

胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3量来衡量）则不加量或降至前一次量。

（2）防治感染：

可用第三代头孢+灭滴灵（3）改善循环功能（4）外科治疗九、营养支持11能量需求：

能量需求：

生后第生后第11天天30kcal/kg.d）30kcal/kg.d），以后每以后每天增加天增加10kcal/（kg.d）10kcal/（kg.d），直至直至100100120kcal/（kg.d）120kcal/（kg.d）22喂养途径和方法：

喂养途径和方法：

（11）经口喂养。

）经口喂养。

（22）胃管喂养：

适用于吸吮、吞咽功能不协调的小）胃管喂养：

适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。

早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。

（33）十二指肠喂养：

适用于胃潴留较明显和频繁胃）十二指肠喂养：

适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。

食道反流的患儿。

33乳类选择：

乳类选择：

母乳对早产儿有利，但需乳强化剂母乳对早产儿有利，但需乳强化剂可选用早产儿配方乳。

可选用早产儿配方乳。

44肠道外营养：

肠道外营养：

脂肪和氨基酸用量，从脂肪和氨基酸用量，从1.0g/（kg.d）1.0g/（kg.d）开始，一般最大剂量开始，一般最大剂量3.03.03.5g/（kg.d）3.5g/（kg.d）。

从从PICCPICC输注营养液，应注意非营养性吸吮。

输注营养液，应注意非营养性吸吮。

九、营养支持建立动静脉通道nnUVCnnUACnnPICC十、保持液体平衡1500g1500g1500g1500g第第11天天80ml/80ml/kg.dkg.d60ml/60ml/kg.dkg.d第第22天天100ml/100ml/kg.dkg.d80ml/80ml/kg.dkg.d第第33天天120ml/120ml/kg.dkg.d100ml/100ml/kg.dkg.d第第44天天140ml/140ml/kg.dkg.d120ml/120ml/kg.dkg.d第第55天天160ml/160ml/kg.dkg.d140ml/140ml/kg.dkg.d第第66天天180ml/180ml/kg.dkg.d150ml/150ml/kg