急性缺血险卒中血管内治疗中国指南.ppt

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急性缺血性卒中血管内治疗中国指南急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组前前言言随着人口老龄化的进程，随着人口老龄化的进程，脑卒中脑卒中已经已经逐渐逐渐成为我国国民成为我国国民的第一死因的第一死因（发病率在（发病率在200/10万人左右，死亡率在万人左右，死亡率在130-150/10万人）万人），存活患者，存活患者75%遗留不同程度的残疾。

遗留不同程度的残疾。

2012年，卫生部调査结果显示，我国年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上的脑卒中人口超岁以上的脑卒中人口超过过1000万，并呈现年轻化趋势，万，并呈现年轻化趋势，急性缺血性卒中（急性缺血性卒中（AIS）约）约占全部卒中的占全部卒中的80%，构成了沉重的社会和经济负担。

，构成了沉重的社会和经济负担。

引引言言AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。

目前，被证治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。

目前，被证实有效的实有效的AIS早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂早期再通的治疗方法是静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓。

最新发表的溶栓。

最新发表的9大溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血大溶栓随机对照研究的汇总分析进一步证实缺血性卒中发病性卒中发病4.5h内静脉注射内静脉注射rt-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多。

但溶栓获益，而且时间越早，获益越多。

但由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，同，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间。

尤其对合并有大血管闭塞或病情较重时其治疗效果依然有巨大的优化空间。

尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低的患者效果不佳，其再通率低（如如颈内内动脉脉闭塞的再通率小于塞的再通率小于10%10%，大，大脑中中动脉脉M1M1段的再通率也不超段的再通率也不超过30%30%）。

因此，国内外学者一直在探索对大血）。

因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞管闭塞AIS患者的血管内治疗方法。

中国卒中学会组织国内本领域专家通过患者的血管内治疗方法。

中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，旨在总结目前有关查阅文献、反复征求建议并讨论，形成了本指南，旨在总结目前有关AIS的的血管内治疗的最新研究证据，提出适合我国对血管内治疗的最新研究证据，提出适合我国对AIS临床可参考的标准及管理临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医生在参照本指南内容的基础上，结合具体情况对方法。

建议临床医生在参照本指南内容的基础上，结合具体情况对AIS患者患者采取有针对性的个体化治疗管理策略。

采取有针对性的个体化治疗管理策略。

近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。

用前景。

血管内治疗包括：

动脉溶栓、机械取栓和急诊血管血管内治疗包括：

动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。

成形术。

动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。

身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。

机械取栓出现相对较晚，其优点包括：

避免或减少溶栓机械取栓出现相对较晚，其优点包括：

避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。

的血管再通率，已成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。

适应证与禁忌证适应证与禁忌证我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于于一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。

缺乏统一的适应证和禁忌证。

目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（遵循美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）组织型纤溶酶）组织型纤溶酶原激活剂（原激活剂（tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。

综合上述两个标准，结合我国国情，性卒中的研究标准。

综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。

现制定如下适应证和禁忌证。

适应证：

适应证：

（1）年龄在）年龄在18-85岁；岁；

（2）前循环：

动脉溶栓在发病）前循环：

动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发小时内，机械取栓及血管成形术在发病病8小时内，后循环：

可延长至发病小时内，后循环：

可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分分钟不缓解；钟不缓解；（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）在）在8分到分到25分之分之间；间；后循环进展型卒中可不受此限。

后循环进展型卒中可不受此限。

（5）影像学评估：

）影像学评估：

CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围范围1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球及单侧小脑半球1/3；有条件的医院，建议行头颈；有条件的医院，建议行头颈CTA或或MRA检査，检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅CTP检査，证实存检査，证实存在缺血半暗带；在缺血半暗带；（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。

）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。

禁忌证禁忌证:

（1）最近）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或动脉瘤未行动脉瘤未行介入或手术治疗；介入或手术治疗；

（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续185mmHg，或舒张压持，或舒张压持续续110mmHg）；（3）已知造影剂过敏；）已知造影剂过敏；（4）血糖）血糖22.0mmmol/L；（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）1.7或血小板计数或血小板计数100x109/L;（6）最近）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或天内有大手术或严重创伤病史；最近严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；（7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；（8）生存预期寿命）生存预期寿命90天；天；（9）严重肾功能异常。

）严重肾功能异常。

机械取栓治疗机械取栓治疗AIS的术前影像检查的术前影像检查急诊无创动脉影像急诊无创动脉影像所有近期发表的血管内治疗的前瞻性研究都设计使用所有近期发表的血管内治疗的前瞻性研究都设计使用无创动脉影像无创动脉影像（脑或颈部动脉的脑或颈部动脉的CTA或或MRA）来筛选颈内动来筛选颈内动脉远端和脉远端和（或或）MCA或或M2主干闭塞的患者。

这可能是这些试主干闭塞的患者。

这可能是这些试验与前期的取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。

如果验与前期的取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。

如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内内NIHSS评分评分9分或者在分或者在3-6hNIHSS评分评分7分，则强烈提示颅内大动分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。

因此，急诊无创颈部和颅内动脉的影像检查在确脉闭塞。

因此，急诊无创颈部和颅内动脉的影像检查在确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有额外定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有额外的禁忌证。

的禁忌证。

急诊全脑血管造影急诊全脑血管造影急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。

急诊全脑血管造影的目的是进行全脑血管和脑灌注评价。

脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位脑血管评价包括血管的形态、血栓的质地、血管闭塞部位及范围、及范围、侧支支循环情况等，是影响血管再通率及预后的重循环情况等，是影响血管再通率及预后的重要因素。

要因素。

Qureshi分级量表是根据分级量表是根据DSA所示脑动脉闭塞部位和侧所示脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级支循环状况对病变的严重程度进行了评价，其评定的等级与与7d时恢复良好呈显著负相关（时恢复良好呈显著负相关（OR=0.4，95%CI0.2-0.9），与），与7d病死率呈显著正相关（病死率呈显著正相关（OR2.0,95%CI1.1-3.6），与治疗后完全血管再通呈负相关（），与治疗后完全血管再通呈负相关（OR=0.6，95%CI0.4-1.02），不同评价者之间的一致性良好。

），不同评价者之间的一致性良好。

血管内治疗血管内治疗一、动脉溶栓一、动脉溶栓1.溶栓时间窗：

前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验溶栓时间窗：

前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验

（1）PROACTI是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的II期临床试验，试期临床试验，试验目的是验证大脑中动脉（验目的是验证大脑中动脉（MCA）M1和和M2段闭塞的卒中患者段闭塞的卒中患者6小时内动脉小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。

共纳入内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。

共纳入40例患者，例患者，26例被随机分到例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内实验组接受静脉肝素和动脉内6mg重组尿激酶原联合治疗，重组尿激酶原联合治疗，14例被随机分到例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。

对照组仅接受静脉肝素治疗。

两组患者从发病到接受治疗的平均时间为两组患者从发病到接受治疗的平均时间为5.5小时。

两组再通率分别为小时。

两组再通率分别为57%和和14%，实验组，实验组90天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组10%，但无，但无统计学差异。

实验组统计学差异。

实验组24小时内颅内出血率是对照组的小时内颅内出血率是对照组的3倍，但是出血所致的倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。

两组出血率均与肝素使用剂量相关。

神经功能恶化两组间并无差异。

两组出血率均与肝素使用剂量相关。