心脏起搏技术刘启明.ppt

心脏起搏技术刘启明.ppt

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心脏起搏技术心脏起搏技术心脏起搏技术心脏起搏技术需要我们理解什么？

需要我们理解什么？

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需要我们理解什么？

起搏器发展史临床诊断及患者基本状态临床诊断及患者基本状态适应症与起搏器选择适应症与起搏器选择术前准备术前准备手术及患者管理要点手术及患者管理要点并发症防治并发症防治术后监护及管理要点术后监护及管理要点起搏器随访及相关功能程控起搏器随访及相关功能程控起搏心电图检查及识图起搏心电图检查及识图起搏器植入技术术前准备工作术前常规检查（血、尿、便、术前常规检查（血、尿、便、ECGECG、胸片、超声心动等）胸片、超声心动等）术前停药及用药术前停药及用药备皮备皮术前谈话非常重要，经验不足的医生常常不重视此步骤，术前谈话非常重要，经验不足的医生常常不重视此步骤，但它是术中及术后病人能否正确面对手术并发症的但它是术中及术后病人能否正确面对手术并发症的非常非常关键的步骤关键的步骤，因此应当引起高度重视，因此应当引起高度重视！

谈话内容：

介绍手术如何进行以及术中及术后可能出现谈话内容：

介绍手术如何进行以及术中及术后可能出现的并发症。

的并发症。

手术并发症讲得越透彻，术后的麻烦越少手术并发症讲得越透彻，术后的麻烦越少！

让病人或家属在手术同意书上签字。

签字意味着病人及让病人或家属在手术同意书上签字。

签字意味着病人及家属已熟知了手术可能存在的风险并愿意承担这种风险家属已熟知了手术可能存在的风险并愿意承担这种风险设备及相关物品设备及相关物品相关物品手术器械连接线（消毒的）各种钢丝（包括细钢丝，泥鳅钢丝）各种扳手各种规格的撕开鞘、扩张鞘穿刺针临时起搏导线心肺复苏用品抢救用药其他（一般医疗用品）设备X线设备（C形臂）监护设备（ECG、血压、氧饱和度）除颤器起搏系统分析仪（PSA）临时起搏器麻醉机/呼吸机直径：

8F9F10F11F导引钢丝外鞘内芯穿刺针注射器锁骨下静脉穿刺撕锁骨下静脉穿刺撕锁骨下静脉穿刺撕锁骨下静脉穿刺撕开鞘开鞘开鞘开鞘撕开鞘撕开鞘测试起搏导线阈值测试测量内容：

测量内容：

电压电压电流电流阻抗阻抗P/RP/R波波斜率斜率起搏系统分析仪ERA300起搏导线被动固定导线主动固定导线被动固定型起搏导线单极Unipolar双极BipolarPolyrox（PX）主动固定型起搏导线Elox（EX）Retrox（RX）冠状窦起搏导线CXLALV-SLV-PLV-HCOROX系列导线起搏导线导线插头IS-1或5mm远端电极（头端电极）近端电极（环状电极）起搏导线体固定套管叉齿起搏导线的接头3,2mmBipolarIS-1BIUnipolarIS-1UNI+-+1,6mm5mmSealingrings5mm接头的规格：

5mm；6mm；VS-13.2mm小截面（voluntarystandard）：

VS-1A；VS-1B；VS-1国际标准接头（Internationalstandard）：

IS-1细钢丝（Mandrin）起搏导线的静脉入路切开法切开法穿刺法穿刺法头静脉锁骨下静脉腋静脉颈内静脉颈外静脉相关静脉解剖锁骨下动脉锁骨下动脉锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉主动脉主动脉肺动脉肺动脉颈外静脉颈外静脉颈内静脉颈内静脉上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉膈肌膈肌肺肺静脉解剖正中静脉腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉。

锁骨下静脉从第一肋骨的外缘到锁骨的内端。

锁骨下动脉位于静脉的后上方切开法与穿刺法比较切开法切开法优点：

优点：

并发症少，不会引发气胸、血胸远期不会发生“锁骨下挤压现象”缺点：

缺点：

寻找头静脉费时费力过细、痉挛、走行异常、缺如（10%）优点：

优点：

简便、快捷缺点：

缺点：

易引发气胸、血气胸、血栓、气栓锁骨下动脉损伤远期易发生“锁骨下挤压现象”穿刺法穿刺法穿刺法血管选择锁骨下静脉途径：

锁骨下静脉途径：

传统锁骨下静脉穿刺部位是锁骨中内传统锁骨下静脉穿刺部位是锁骨中内1/31/3交界处。

由于骨交界处。

由于骨质增生或锁骨前弓畸形导致锁骨与第一肋骨间隙变窄，质增生或锁骨前弓畸形导致锁骨与第一肋骨间隙变窄，远期临床观察发现易发生锁骨下挤压现象，导致起搏导远期临床观察发现易发生锁骨下挤压现象，导致起搏导线故障（导线断裂和绝缘层破损）。

线故障（导线断裂和绝缘层破损）。

目前很多学者提倡目前很多学者提倡首选头静脉首选头静脉腋静脉途径：

腋静脉途径：

近来比较提倡近来比较提倡。

可很好地解决了锁骨下挤压现象。

但盲。

可很好地解决了锁骨下挤压现象。

但盲穿刺定位比较困难，借助腋静脉造影或导引钢丝标记有穿刺定位比较困难，借助腋静脉造影或导引钢丝标记有助于穿刺成功。

比穿刺锁骨下静脉更易发生气胸、血胸助于穿刺成功。

比穿刺锁骨下静脉更易发生气胸、血胸颈内颈内/外静脉途径：

外静脉途径：

目前比较少采用目前比较少采用方穿刺途径与方法穿刺途径与方法穿刺步骤穿刺步骤穿刺步骤穿刺步骤起搏导线的定位心室起搏导线固定于右室心尖部心房起搏导线固定于右心耳内导线头端感知度（R波）5mv电压阈值：

2mv电压阈值:

1.0-1.5V（脉宽在脉宽在0.5ms0.5ms左右左右）阻抗：

3001000ohm起搏器与起搏导线的连接起搏器与起搏导线的连接BIOTRONIK注意事项：

1.心房、心室不要接反2.连接前，要擦净插头上的血迹3.插头的前端一定要越过紧固螺丝（从螺丝的另一侧能看见插头头端）4.顺时针拧动螺丝扳手，直到听到扭矩限定的“嗒嗒”声为止5.插/拔紧固扳手时，不要损坏硅胶密封帽心房导线插头心室导线插头术后处置术后告知病人应注意的事项术后告知病人应注意的事项（体位、伤口加压、预体位、伤口加压、预防感染等防感染等）将相关资料转交给病人（如起搏器临时识别卡、患将相关资料转交给病人（如起搏器临时识别卡、患者须知等）者须知等）出院前测试起搏器功能出院前测试起搏器功能嘱病人复查的时间，嘱病人复查的时间，建立定期随访机制建立定期随访机制务必将起搏器回执单交给厂家，以便病人能够得到务必将起搏器回执单交给厂家，以便病人能够得到担保担保将起搏器担保卡转交給病人将起搏器担保卡转交給病人建立病人档案，将每次随访资料存档，备日后查询建立病人档案，将每次随访资料存档，备日后查询手术后处理v局部沙袋压迫6hrv抗菌素短期运用v次日伤口换药，7-8后日拆线v术后除右侧卧位外,患者体位不限并鼓励尽早下床活动，注意上肢及肩关节的活动总结置入手术重点步骤器械的术前准备（TSR、Dealer）；静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；导线的安置及测试参数（心房、心室）；起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；手术后的处理；相相关关并并发发症症及及防防治治与静脉入路有关的并发症与静脉入路有关的并发症气胸，血气胸，血胸动静脉瘘神经损伤气栓，血栓及栓塞出血与与植入有关的并发症植入有关的并发症心律失常（室速、室扑、室颤、心脏停搏）药物过敏反应心肌穿孔，心包填塞起搏系统并发症起搏系统并发症脱位（完全脱位，微脱位）阈值升高绝缘层破损，起搏导线断裂脉冲发生器故障连接故障与与囊袋有关的并囊袋有关的并发症发症血肿感染（局部甚至全身）破溃，坏死与与起搏有关的并起搏有关的并发症发症起搏器综合征神经/肌肉刺激感知问题PMT起搏器植入过程锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺植入起搏器术中测试起搏器基本概念与起搏心电图阅图患者、起搏系患者、起搏系患者、起搏系患者、起搏系统统与起搏心与起搏心与起搏心与起搏心电图电图之之之之间间的关系的关系的关系的关系患者的心律患者的心律患者的心律患者的心律变变化化化化+时间间期时间间期特殊功能特殊功能参数设置参数设置PacingECG变化变化“固有固有”的起搏程序的起搏程序医生医生识别起搏心起搏心电图的困的困难在哪里？

在哪里？

医生最大的医生最大的医生最大的医生最大的难题难题可能在于可能在于可能在于可能在于对对起搏基起搏基起搏基起搏基础础概念的缺乏（概念的缺乏（概念的缺乏（概念的缺乏（时间间时间间期）期）期）期）对对某些起搏特殊功能的不了解某些起搏特殊功能的不了解某些起搏特殊功能的不了解某些起搏特殊功能的不了解无法得到起搏器目前被程控的参数无法得到起搏器目前被程控的参数无法得到起搏器目前被程控的参数无法得到起搏器目前被程控的参数程控参数对于分析起搏心电图是至关重要的帮手！

程控参数对于分析起搏心电图是至关重要的帮手！

结合大家的难题，共同学习通常可用于起搏心电图识别结合大家的难题，共同学习通常可用于起搏心电图识别11、起搏器基本概念与时间间期、起搏器基本概念与时间间期22、起搏器自动化功能、起搏器自动化功能33、起搏心电图阅图及起搏故障分析、起搏心电图阅图及起搏故障分析起搏器起搏器类型型一、一、一、一、单单腔起搏器腔起搏器腔起搏器腔起搏器二、双腔起搏器二、双腔起搏器二、双腔起搏器二、双腔起搏器三、三腔起搏器（三、三腔起搏器（三、三腔起搏器（三、三腔起搏器（CRTCRT抗心衰起搏器）抗心衰起搏器）抗心衰起搏器）抗心衰起搏器）四、起搏除四、起搏除四、起搏除四、起搏除颤颤器（器（器（器（ICDICD）单腔起搏系腔起搏系统（SingleChamber）起搏起搏导线植入心房或植入心房或心室心室根据需要起搏或感知根据需要起搏或感知的心腔而定的心腔而定识别起搏起搏节律律AAI/60识别起搏起搏节律律VVI/60起搏心起搏心起搏心起搏心脏脏，使之除极，使之除极，使之除极，使之除极感知心感知心感知心感知心脏脏自身活自身活自身活自身活动动提供提供提供提供频频率适率适率适率适应应性起搏性起搏性起搏性起搏提供提供提供提供诊诊断信息断信息断信息断信息绝大多数起搏器具有四个功能大多数起搏器具有四个功能第二第二节起搏器起搏器时间间期期单腔腔时间间期期术语低限低限低限低限频频率率率率间间期期期期不不不不应应期期期期空白期空白期空白期空白期高限高限高限高限传传感器感器感器感器频频率率率率间间期期期期低限低限频率率间期期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI/60起搏器起搏的最低起搏器起搏的最低起搏器起搏的最低起搏器起搏的最低频频率率率率不不应期期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI/60由起搏或感知事件开始的由起搏或感知事件开始的由起搏或感知事件开始的由起搏或感知事件开始的间间期期期期用来防止心用来防止心用来防止心用来防止心脏脏或非心或非心或非心或非心脏脏事件引起的抑制事件引起的抑制事件引起的抑制事件引起的抑制不应期不应期空白期空白期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVI/60不不不不应应期的最开始部分期的最开始部分期的最开始部分期的最开始部分起搏器起搏器起搏器起搏器“看不看不看不看不见见”任何活任何活任何活任何活动动用来防止用来防止用来防止用来防止过过感知起搏刺激感知起搏刺激感知起搏刺激感知起搏刺激空白期空白期/不应期不应期高限高限传感器感器频率率间期期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏VVIR/60/120起搏器按起搏器按起搏器按起搏器按传传感器指定起搏的最短感器指定起搏的最短感器指定起搏的最短感器指定起搏的最短间间期（最高期（最高期（最高期（最高频频率）率）率）率）（AAIR/VVIRAAIR/VVIR模式）模式）模式）模式）高限传感器频率间期高限传感器频率间期空白期空白期/不应期不应期单腔起搏模式腔起搏模式VOO模式模式空白期空白期心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期VOO/60不管心不管心不管心不管心脏脏自身活自身活自身活自身活动动如何，非同步如何，非同步如何，非同步如何，非同步发发放脉冲放脉冲放脉冲放脉冲VVI模式模式低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏心室感知心室感知心室起搏心室起搏VVI/60起搏器受自身活起搏器受自身活起搏器受自身活起搏器受自身活动动抑制抑制抑制抑制空白期空白期/不应不应期期VVIR模式模式心室起搏心室起搏心室起搏心室起搏低限频率间期低限频率间期高限传感器