按ICD-10分类规则准确填写临床医师.ppt

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病案室病案室病案首页的重要性|我院我院病案自病案自2003年年1月月1号建立号建立由医生工作站录入病案首页疾由医生工作站录入病案首页疾病诊断及编码、手术诊断及编病诊断及编码、手术诊断及编码工作。

码工作。

|临床医师和在校学生没有接受临床医师和在校学生没有接受过国际疾病分类知识的学习和过国际疾病分类知识的学习和培训，对于有关国际疾病分类培训，对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解与国际疾病分类的联系也了解甚少。

甚少。

病案首页的重要性|由于国际疾病分类知识的不足由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案首页疾病和空白，在填写病案首页疾病诊断时，均已形成根深蒂固的诊断时，均已形成根深蒂固的习惯，总是将疾病诊断顺序按习惯，总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围，然后先给疾病一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，疾再写出具体的部位或性质，疾病诊断的填写达不到分类的标病诊断的填写达不到分类的标准。

准。

病案首页的重要性|目前国际上还未有统一的疾病目前国际上还未有统一的疾病命名，命名，ICD-10中的某些疾病中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异，所以疾病名称有一定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有规范、不准确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾病发展过程的的填写注重于疾病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。

况对患者生命的威胁。

病案首页的重要性|病案信息的作用：

病案信息的作用：

1、医疗作用、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究、临床研究与临床流行病学研究3、教学作用、教学作用4、医院管理作用、医院管理作用5、医疗付款作用、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用、历史作用病案首页的重要性|医疗付款作用：

医疗付款作用：

在我国，在我国，DRGs相关疾病诊断相关疾病诊断分组预付收费体制还处于研究分组预付收费体制还处于研究阶段，但单病种结算已广泛使阶段，但单病种结算已广泛使用，医保对病案的核查已成为用，医保对病案的核查已成为惯例。

惯例。

病案首页填写要求|病案首页浓缩了整份病案中最重要病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。

页已成为临床医师的一项重要工作。

|病案首页分为三部分：

病案首页分为三部分：

第一部分：

病人的基本情况第一部分：

病人的基本情况第二部分：

医疗情况第二部分：

医疗情况（主要诊断，次要主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）因，手术操作名称）第三部分：

一些重要的统计数据第三部分：

一些重要的统计数据住院病案首页填写说明|一、出院诊断：

指病人出院时医师一、出院诊断：

指病人出院时医师所做的最后诊断。

所做的最后诊断。

（1）主要诊断：

指本次医疗过程中）主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断是指产科的主要产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病并发症或伴随疾病住院病案首页填写说明

（2）其他诊断：

除主要诊断以外的）其他诊断：

除主要诊断以外的其他诊断其他诊断本科疾病在前，它科疾病在后，治本科疾病在前，它科疾病在后，治疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾病在后。

病在后。

二、病理诊断：

指各种活检、细二、病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断胞学检查及尸检的诊断住院病案首页填写说明三、损伤、中毒的外部原因三、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房子着火、的物质，如：

意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。

公路上的汽车事故、误服青霉素。

不可以笼统填写车祸、外伤。

不可以笼统填写车祸、外伤。

四、手术操作名称：

指手术及非手四、手术操作名称：

指手术及非手术操作术操作（包括：

诊断及治疗性操作）（包括：

诊断及治疗性操作）名称名称手术操作名称的填写|随着医学科学的发展，手术分随着医学科学的发展，手术分类由狭义的定义演变为现在的类由狭义的定义演变为现在的广义定义，即对病人实行的诊广义定义，即对病人实行的诊断及治疗性操作，包括外科手断及治疗性操作，包括外科手术，内科诊断或治疗性操作，术，内科诊断或治疗性操作，实验室及少量对标本的诊断性实验室及少量对标本的诊断性操作分类。

操作分类。

手术操作名称的填写|受受传统观念的影响，许多临床传统观念的影响，许多临床医师包括非手术科室医生没有医师包括非手术科室医生没有意识到这些发展和变化，手术意识到这些发展和变化，手术操作名称填写不规范，只注意操作名称填写不规范，只注意外科手术的填写而忽略了诊断外科手术的填写而忽略了诊断与治疗性操作的填写，使收集与治疗性操作的填写，使收集的资料不完整。

的资料不完整。

住院病案首页填写说明|疾病诊断的填写顺序：

疾病诊断的填写顺序：

|主要治疗的疾病在前，未治的疾病主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

及陈旧性情况在后。

|严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

|本科疾病在前，他科疾病在后。

本科疾病在前，他科疾病在后。

|对于一个复杂的疾病诊断的填写，对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后病因在前，症状在后住院病案首页填写说明|医师填写诊断时要包括疾病的医师填写诊断时要包括疾病的|病因病因+（病理）（病理）+部位部位+临床表现三临床表现三个部分，保证诊断的完整性。

个部分，保证诊断的完整性。

例如：

例如：

1、心肌梗死、心肌梗死在无法确诊的情况下在无法确诊的情况下“心肌梗死心肌梗死”可以作为诊断编码可以作为诊断编码。

2、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死3、急性非、急性非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死4、陈旧性高侧壁心肌梗死、陈旧性高侧壁心肌梗死一、主要诊断选择规则|选择本次医疗过程中对身体危害最选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

最长的疾病为主要诊断。

|例如：

例如：

11、冠心病、冠心病22、急性前壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死33、心功能衰竭、心功能衰竭选择选择:

急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死为主要诊断为主要诊断一、主要诊断选择规则|例如：

例如：

1、冠心病、冠心病2、病态窦房结综合征、病态窦房结综合征3、心功能、心功能3级级选择：

病态窦房结综合征选择：

病态窦房结综合征分析：

冠心因其住院原因各不相同，如心分析：

冠心因其住院原因各不相同，如心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭等，虽然都属于冠心病的结果，但其严等，虽然都属于冠心病的结果，但其严重程度和医疗费用有极大的区别，不能重程度和医疗费用有极大的区别，不能简单地以冠心病为主要诊断。

简单地以冠心病为主要诊断。

一、主要诊断选择规则|当当两个疾病或者一个疾病诊断伴有两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码相关的临床表现被分类到一个编码时称为合并编码。

时称为合并编码。

例如：

例如：

1、肝硬变、肝硬变编码编码：

K74.6022、慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎3、食管静脉曲张破裂出、食管静脉曲张破裂出血血编码：

编码：

I85.001选择选择:

肝硬变伴食管静脉曲张破裂出肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血血K74.609+I98.202*为主要诊断。

为主要诊断。

一、主要诊断选择规则|常见合并诊断举例：

常见合并诊断举例：

1、支气管扩张伴咯血、支气管扩张伴咯血2、急性胃溃疡伴出血和穿孔急性胃溃疡伴出血和穿孔3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎4、肝硬变伴食管静脉曲张、肝硬变伴食管静脉曲张5、胆囊结石伴急性胆囊炎、胆囊结石伴急性胆囊炎6、胆总管结石伴急性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆囊炎7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄主要诊断选择规则|疾病的症状和体征不能作为主要诊疾病的症状和体征不能作为主要诊断断例如：

例如：

1、血尿、血尿2、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎例如：

例如：

1、腹水、腹水2、肝炎肝硬化肝炎肝硬化例如：

例如：

1、呼吸骤停、呼吸骤停2、肺癌肺癌例如：

例如：

1、感染性休克、感染性休克2、肺炎、肺炎一、主要诊断选择规则例如例如:

11、慢性支气管炎急性发作、慢性支气管炎急性发作22、支气管哮喘、支气管哮喘33、肺源性心脏病、肺源性心脏病选择：

慢性支气管炎急性发作为主选择：

慢性支气管炎急性发作为主要诊断要诊断分析：

当慢性病急性发作时，选择分析：

当慢性病急性发作时，选择急性编码为主要诊断。

急性编码为主要诊断。

一、主要诊断选择规则|例如：

例如：

1、恶性肿瘤、恶性肿瘤-M8000/12、肺炎肺炎3、低旦白血症、低旦白血症选择：

癌性恶病质选择：

癌性恶病质C8007M80000/3二、恶性肿瘤的主要诊断的选择|原发原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。

发肿瘤为主要诊断。

|未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。

发肿瘤为主要诊断。

|肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。

首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。

如果是再次住院进行维持性治疗，选择如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。

病人在化疗或放疗的情况为主要诊断。

病人在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。

二、恶性肿瘤主要诊断选择例如：

例如：

1、原发性肝癌、原发性肝癌2、肝硬化、肝硬化选择：

原发性肝癌为主要诊断选择：

原发性肝癌为主要诊断分析：

恶性肿瘤患者如为首次住院分析：

恶性肿瘤患者如为首次住院并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主要并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主要诊断。

诊断。

二、恶性肿瘤主要诊断选择例如例如:

11、原原发性肝癌发性肝癌22、肝硬化肝硬化选择：

原发性肝癌为主要诊断选择：

原发性肝癌为主要诊断分析：

患者如为再次入院并对肝癌分析：

患者如为再次入院并对肝癌作作TACETACE治疗或射频治疗，此次应选治疗或射频治疗，此次应选择原发性肝癌作为主要诊断。

择原发性肝癌作为主要诊断。

例如：

例如：

1、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血2、原发性肝癌、原发性肝癌选择：

肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血选择：

肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断为主要诊断分析：

患者为再入院，此次住院对肝癌分析：

患者为再入院，此次住院对肝癌未进行治疗，主要治疗（套扎术）出未进行治疗，主要治疗（套扎术）出血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断。

张破裂出血为主要诊断。

二、恶性肿瘤主要诊断选择二、恶性肿瘤主要诊断选择q错误错误正确正确1、肝癌破裂出血、肝癌破裂出血1、肝癌、肝癌2、肝硬变、肝硬变2、肝癌破裂出血、肝癌破裂出血3、腹水、腹水3、肝硬变、肝硬变4、腹水、腹水分析：

患者因为肿瘤破裂出血再次住院，分析：

患者因为肿瘤破裂出血再次住院，治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊断，肝癌破裂出血编码是断，肝癌破裂出血编码是“K”字头，为字头，为消化道疾病编码。

消化道疾病编码。

二、恶性肿瘤主要诊断选择|例如：

例如：

1、乳腺癌术后、乳腺癌术后（Z98.8手术后长期处于某种状态）手术后长期处于某种状态）2、恶性肿瘤维持化疗、恶性肿瘤维持化疗3、冠心病