心肌标记物.ppt

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心脏标记物心脏标记物心脏标记物临床地位o不典型病人不典型病人的鉴别诊断的鉴别诊断o危险分层与预后危险分层与预后o监测病情进展监测病情进展o协助治疗决策的选择协助治疗决策的选择内皮活化标记物内皮活化标记物炎症标记物炎症标记物氧化标记物氧化标记物缺血、缺血、坏死标记物坏死标记物Hcy,Gpx-1,ADMA,Isoprost.诊断与预后诊断与预后病理生理病理生理治疗更新治疗更新Troponin,Myoglobin,CK-MB，H-FABP，IMACRP,IL-6,IL-8,IL-1,IL-18,TNF-R,IL-10,IL-4,sICAM-1,MMP-9/TIMP-1代谢标记物代谢标记物Adiponectin,Leptin,PLA2血流动力学标记物血流动力学标记物BNPsCD40L,PIGF,Flt-1,VCAM-1,E-Selectin,ADMAMPO心肌缺血心肌缺血/坏死标志物坏死标志物o传统传统TNTTNT或或cTNIcTNI、CK-MBCK-MB、MYOMYO？

o新出现新出现钴结合血清白蛋白（钴结合血清白蛋白（humanserumhumanserumalbumincobaltbindingalbumincobaltbinding）、心型脂肪酸结）、心型脂肪酸结合蛋白（合蛋白（H-FABPH-FABP）、）、IMAIMA、CC反应蛋白以及髓反应蛋白以及髓过氧化酶（过氧化酶（MPOMPO）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）（ACS）o是一组包括从不稳定心绞痛（是一组包括从不稳定心绞痛（UAUA）、）、NSTEMINSTEMI到到STEMISTEMI的临床综合征的总和的临床综合征的总和o在所有急诊就诊的胸痛病人中，约在所有急诊就诊的胸痛病人中，约25%25%最最终确诊为终确诊为ACSACS急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTACS）STEMIUANSTEMI心电图心电图坏死标志物确诊STEMI急性心肌梗死分类o1型：

缺血导致的自发性心肌梗死：

斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起o2型：

氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死：

冠脉痉挛、贫血和低血压o3型：

心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本o4a型：

PCI相关的心肌梗死o4b型：

支架内血栓形成导致的心肌梗死o5型：

CABG相关的心肌梗死1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：

o心肌缺血症状o心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）o心电图出现病理性Q波o影像学新出现的心肌活动能力消失或新发局部室壁活动异常心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线oPCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍oCABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍CK-MB同功酶同功酶oCK-MB主要存在于心肌，在CK的三种同功酶中最具心肌特异性，报道可以达到9799%o心肌坏死后4-6h开始升高，持续2448h，o首次CK-MB诊断AMI的敏感性为2357%o多次检测可提高对AMI的诊断敏感性，在就诊后3h时复查CK-MB可以使诊断的敏感性提高到88%，就诊后9h的诊断敏感性达到最高o骨骼肌中，CK-MB占到总CK的3%左右，因此骨骼肌坏死时也会发生CK-MB的非特异性升高oCK-MB升高5%考虑心肌损伤CK-MB首检阳性时间（h）达峰时间（h）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）单次检测4-612-2435852590连续检测95957399Ck-MB对心肌梗死的诊断优势oCK-MB在2-3天内回复到基线水平，肌钙蛋白水平回复到正常水平的时间大约为1周o心肌梗死的早期（3-6天），若出现CK-MB的水平的再次升高，则提示再发心梗或梗死面积的扩大，而这一时间正好肌钙蛋白诊断心梗的“盲区”o在心肌梗死的患者，可以通过CK-MB的水平与坏死心肌的面积相关，但无CK-MB升高不能排除心肌梗死心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白o心脏肌钙蛋白检测改变了AMI的定义（如前）o在心肌开始发生坏死的4-12h，在血液中就可以检测到TNI和TNT，24-48h达到峰值o心脏肌钙蛋白浓度的升高可以持续710天o检测心肌坏死，肌钙蛋白比CK-MB更具敏感性和特异性，并且被推荐为诊断心肌梗死的心脏标志物o没有CK-MB升高而只有肌钙蛋白升高，提示“微梗死”，坏死心肌的数量相对较少o肌钙蛋白升高是病人死亡和再发梗死等不良心脏事件的强烈预测因子o心脏肌钙蛋白升高的病人在抗凝治疗、糖蛋白Iib/IIIa受体抑制剂和早期侵入性血管重建等治疗措施中的获益更大o首次检测肌钙蛋白诊断AMI的敏感性从4%到66%不等，连续检测可显著提高oHamm等人在就诊当时和4h之后检测肌钙蛋白，在非ST段抬高的病人中，TNT的敏感性从51%升94%，TNI从66%上升到100%o心脏肌钙蛋白诊断AMI的特异性为8998%。

特异性差异也反映了各研究中，诊断AMI的“金标准”的不同TnI和TnT首检阳性时间（h）达峰时间（h）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）胸痛4小时4-108-2835965691胸痛10小时89957298肌红蛋白（肌红蛋白（MYO）o分子量小（17KD）、非结合的胞浆蛋白，存在于心肌和骨骼肌的肌肉组织中oAMI后1-2h之后就会升高，早于CK-MB和肌钙蛋白，使其成为快速建立AMI诊断指标o检测MYO最好在症状出现的6h之内。

MYO在症状发生的12-36h之后会很快消失，因此在延误就诊的胸痛病人中价值有限o在症状出现后马上就诊的急诊病人，MYO诊断心肌梗死的敏感性要优于CK-MB，两者分别为55%和23%o连续检测能提高诊断的敏感性，在一项研究中，肌红蛋白在0，3和6h的敏感性分别为14%，90%和100%o特异性差：

MYO普遍存在于骨骼肌中，故骨骼肌损伤也会出现MYO升高。

MYO首检阳性时间（h）达峰时间（h）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）单次检测1-26-755_连续检测（12-36h消失）90-100_理想心肌标志物o高敏感性、高特异性、循环中稳定，检测重复性好、准确性高、检测时间短，受个体因素影响较小o1999年国际临床生化学会推荐采用早期高敏、晚期特异的心脏标志物联合快速检测方案，来评估怀疑ACS而无ST段偏移的胸痛病人心脏标志物的联合检测o早期敏感性高：

指在症状发生6h之内血液浓度能够肯定性增加o晚期特异高：

是指在症状发生的6-9h后血液浓度还可能升高o血浆肌红蛋白和心脏肌钙蛋白的联合检测进行初始评估正好可以满足这一推荐oMcCord等人使用POCT设备在0和90min检测肌红蛋白和cTnI，两种标志物联合检测对AMI的敏感性和特异性分别为97%和59.7%ocTnI和肌红蛋白均阴性可显著的减少后续为排除AMI而进行的重复检测o血浆肌红蛋白浓度升高，但cTnI正常则需要连续进行心脏标志物的检测心电图不能确诊心电图不能确诊不稳定心绞痛可能性大不稳定心绞痛可能性大不稳定心绞痛可能性小不稳定心绞痛可能性小在在0，30，60和和90min检检测测cTnI和肌红蛋白和肌红蛋白在在0，30，60和和90min检测检测cTnI和肌红蛋白和肌红蛋白只只在在就就诊诊当当时时检检测测cTnI和肌红蛋白和肌红蛋白收收住住病病房房或或心心电电遥遥测测3-6h收住收住CCU临床怀疑临床怀疑冠心病冠心病回家随访回家随访阴性阴性阳性阳性阴性阴性可能性低可能性低可能性高可能性高6小时以上的非心源性胸痛小时以上的非心源性胸痛阴性阴性心型脂肪酸结合蛋白（heart-typefattyacidbindingprotein,H-FABP）o心肌损伤后H-FABP大量增加，具有“速升”和“速降”和诊断时间窗相对较短（125h）的特点o分子量小，12-16KD，AMI发生1.33h开始升高，8h左右达峰，1224h恢复正常，主要通过肾小球滤过o诊断AMI超急性期，H-FABP的敏感性为93.1%，特异性为64.3%。

o早期诊断AMI敏感性优于TNT：

Valle等、Liao等o诊断AMI总敏感性，3h内64.29%，6h内84.38%o诊断UA时，H-FABP的阳性诊断率为56.7%，能检测出CKMB无改变时的微小心肌损害oH-FABP可早期监测第二次AMI，可鉴别各种类型的心绞痛缺血修饰蛋白（IMA）o2003年，美国FDA批准的第一个心肌缺血标记物。

非坏死标记物。

o心肌缺血时，血清白蛋白N末端被修饰，与钴等金属结合力下降。

即IMA，半衰期20天。

o心肌缺血后5-10min即可检出，1-2H达峰，3-6H恢复o特异性：

升高也见于缺血性脑卒中、PE、胃肠或骨骼肌缺血、慢性肾性贫血。

因而，IMA阴性预测值高o检测心肌缺血灵敏度是ECG的2倍，肌钙蛋白的4倍o侧枝循环差的ACS患者，IMA高于侧枝循环好者。

（Garrido等2004）o三支病变者高于双支病变或者单支病变者。

（何旋芳等2009，9（4）Sinha等，EMJ2004，21：

29-34其他新的缺血标志物o钴结合血清白蛋白（humanserumalbumincobaltbinding）、C反应蛋白以及髓过氧化酶（Myeloperoxidase，MPO）o这些心脏标志物代表了心肌坏死之外的另一种病理生理过程。

许多这些新的心脏标志物在心肌缺血时会升高，识别那些早期就诊ACS病人可能非常有用，但临床尚未大规模开展心力衰竭标志物oBNP和NT-proBNP的检测鉴别肺源性或心源性呼吸困难，用于排除心力衰竭o心力衰竭病人的危险分层、预后的判定以及监测治疗效果o新的心力衰竭的标志物，如C型钠尿肽、内皮素1ET-1、高敏CRP（hsCRP）、cardiotrophin-1和髓氧化酶（MPO）等H2NCOOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP（aa1aa108）BNP（aa77aa108）NT-proBNP（aa1aa76）BNPvsNT-proBNPBNPvsNT-proBNPo活性：

nBNP为活性分子，而NT-proBNP无活性nBNP可作为治疗药物BNPvsNT-proBNPo代谢代谢nBNP肾脏和中性肽链内切酶降解肾脏和中性肽链内切酶降解nNT-proBNP只通过肾脏代谢只通过肾脏代谢n肾功能不全和血透的心衰病人最好是进行肾功能不全和血透的心衰病人最好是进行BNP检测检测BNPvsNT-proBNPo半衰期：

半衰期：

nBNP半衰期半衰期22分钟分钟n而而NT-proBNP半衰半衰期期120分钟分钟nBNP更适合动态监更适合动态监测测o诊断界值：

诊断界值：

nNT-proBNP诊断界值随诊断界值随年龄而不同年龄而不同nBNP的诊断界值基本固定的诊断界值基本固定oNT-proBNPn450pg/ml（900pg/ml（50-75）n1800pg/ml（75）oBNPn500pg/mlBNP的急诊诊断价值的急诊诊断价值LogBNP（pmol/l）LVEF（%）02040608010001.02.03.0y=-0.7,p0.001Davisetal.Lancet1994;343:

440-444.BNP与EF比较52例因呼吸困难而入院病人，BNPLog值与LVEF负相关012340