凝治疗中国专家共识.ppt

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心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗中国专家共识中国专家共识主要内容主要内容前言前言分类分类房颤的并发症房颤的并发症房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗前前言言普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%（30-850.77%（30-85岁岁）男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关40-5040-50岁：

岁：

0.5%0.5%8080岁：

岁：

7.5%7.5%致死致残主要原因：

致死致残主要原因：

血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中房颤分类房颤分类初发初发AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。

不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。

常需电复律。

永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。

心房颤动的并发症心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病房颤与栓塞房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020u卒中：

卒中：

FraminghamFramingham研究：

研究：

年卒中率平均年卒中率平均5%5%，50-5950-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的2-72-7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的55倍倍孤立性房颤：

孤立性房颤：

卒中率为卒中率为1.31.3，u外周栓塞：

约外周栓塞：

约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515房颤与心衰房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。

互相促进，互为因果。

随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房），但房颤可使冠心病患者缺血加重颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝治疗：

房颤抗凝治疗：

CHADSCHADS22评分评分n房颤转复抗凝：

房颤转复抗凝：

升级升级（48h48h肝素化）肝素化）房颤抗凝危险分层房颤抗凝危险分层-CHADS2评分新评分新拓展拓展危险因素危险因素20062006ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESCCHADSCHADS22积分积分2010ESC2010ESC房颤指南房颤指南CHACHA22DSDS22VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（CC）1111高血压（高血压（HH）1111年龄年龄7575岁（岁（AA）1122糖尿病（糖尿病（DD）1111卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（SS）2222血管疾病（血管疾病（VV）11年龄年龄65-7465-74岁（岁（AA）11性别（女性）（性别（女性）（ScSc）11最高积分最高积分6699老新22分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗抗凝药的选择抗凝药的选择pCHADS2CHADS2评分评分11分：

分：

ASAASA81-81-325mg325mgpCHADS2CHADS2评分评分11分：

分：

ASAASA81-81-325mg325mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分22分分:

华法林华法林华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与XX的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。

只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。

只有所有依赖于维生素KK的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。

天后其抗凝作用才完全消失。

开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每44周监测周监测11次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-caretest,POCTpoint-of-caretest,POCT）凝血过程华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病影响影响INRINR的因素的因素VitK、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK11（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK11（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3333后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。

若患者具有出华法林开始治疗。

若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK11（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母临床特点床特点计分分HH高血高血压11AA肝肝、肾功能异常（各功能异常（各11分）分）11或或22SS卒中卒中史史11BB出血出血史史11LLINRINR值值波波动动11EE老年（如年老年（如年龄6565岁岁）11DD药物或嗜酒（各物或嗜酒（各11分）分）11或或22最高最高值99分分积分积分33分，提示出血高风险！

须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！

须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险研究中的新型抗凝剂研究中的新型抗凝剂TFPI（tifacogin）TFPI（tifacogin）IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班）LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK42TAK42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaXXIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII（thrombin）II（thrombin）FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC（drotrecoginalfa）APC（drotrecoginalfa）sTM（ART-123）sTM（ART-123）AdaptedfromWeitzJI.AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemostThrombHaemost2007;5Suppl1:

65-7.2007;5Suppl1:

65-7.TTP889TTP889APCAPC活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白CCATAT抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTMsTM可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TFTF组织因子组织因子组织因子组织因子TFPITFPI组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：

凝血酶间接抑制剂：

肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：

凝血酶直接抑制剂：

DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素KK拮抗剂：

拮抗剂：

华法林华法林XX因子抑制剂：

因子抑制剂：

RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班）Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药新抗凝药AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:

95S.口服口服达比加群达比加群酯酯（Dabigatran）希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉比伐比伐卢定定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂（DTI）半衰期为半衰期为14-17h,85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐：

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当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：

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在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患