护理不良事件原因分析与结果运用1.ppt

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护理不良事件原因分析与结果运护理不良事件原因分析与结果运用用20162016年年77月月欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果医疗护理相关的不良后果加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%全球关注病人安全美国调查：

美国调查：

每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：

住院患者发生的医疗国外大型流行病学调查显示：

住院患者发生的医疗不良事件中不良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全美国调查报告美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师医师38%38%药师药师11%11%护士护士38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中与护士有关与护士有关2%2%全球关注病人安全我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率2.92.916.616.6用药错误用药错误14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床20%20%皮肤压伤皮肤压伤2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率3322.5%22.5%全球关注病人安全护理风护理风护理风护理风险险险险给药错误给药错误给药错误给药错误患者受伤患者受伤患者受伤患者受伤失误或技失误或技失误或技失误或技术术术术不到位不到位不到位不到位患者及家患者及家患者及家患者及家属属属属不满意不满意不满意不满意护理病案护理病案护理病案护理病案记录不完记录不完记录不完记录不完善善善善仪器故障仪器故障仪器故障仪器故障职业安全职业安全职业安全职业安全问题问题问题问题医院感染医院感染医院感染医院感染问题问题问题问题危机四伏发生护理不良事件的影响增加病人痛苦延长病人住院日数增加病人经济负担增加医院经济负担影响护理队伍形象影响医院形象主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因美国对护理不良事件的定义：

美国对护理不良事件的定义：

因护理导致的伤害，延长了病人因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。

国内对护理不良事件的定义：

国内对护理不良事件的定义：

指指与护理相关与护理相关的损伤，在的损伤，在诊疗护诊疗护理过程中理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。

如跌倒、坠床、走失、用担并可能引发护理纠纷事故的事件。

如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。

药错误、误吸或窒息、烫伤等。

护理不良事件定义护理不良事件定义00级：

事件在执行前被制止级：

事件在执行前被制止级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

及轻微处理。

级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

床观察及简单处理。

级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

别及紧急处理。

级：

永久性功能丧失。

级：

永久性功能丧失。

级：

死亡。

级：

死亡。

护护理理不不良良事事件件分分级级（香港医管局）级事件（警告事件）级事件（警告事件）非预期的非预期的死亡死亡，或是非疾病自然进展过，或是非疾病自然进展过程中造成程中造成永久性功能丧失永久性功能丧失。

级事件（不良后果事件）级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人非疾病本身造成的病人机体与功能损害机体与功能损害。

级事件（未造成后果事件）级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理不需要任何处理可完可完全康复。

全康复。

级事件（隐患事件级事件（隐患事件）由于及时发现并修正错误，由于及时发现并修正错误，未形成事实未形成事实。

不良事件分级（中国医学协会）不良事件分级（中国医学协会）易发护理不良事件有哪些？

给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等6主要内容主要内容1234护理不良事件概述护理不良事件概述护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析理论与实践基础护理不良事件原因分析方法护理不良事件原因分析方法5不良事件分析结果运用不良事件分析结果运用流程改造流程改造护理不良事件常见原因护理不良事件常见原因1995年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对2351起差错事故进行研究后发现，这些案件中46%是由于治疗过程的并发症或医疗技术不规范引起的；15.8%是由于未正确使用有效治疗导致的；11.8%是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的；10.9%是由于对患者的护理不到位导致的；事实上这2351起差错事故，81.8%是人为因素造成的。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因1.查对制度落实不到位查对制度落实不到位因因不认真执行各种不认真执行各种查对制度查对制度而在实际护理工作中而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名只喊床号，不喊姓名住院号住院号，更换液体时未做到姓，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，名、药名、输液卡三对照，不严格遵守不严格遵守“三查七对三查七对”，致使给患者输错液体或发错口服药。

致使给患者输错液体或发错口服药。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因1.查对制度落实不到位查对制度落实不到位案例：

案例：

20102010年年66月月2929日上午，日上午，某医院一名护士在某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。

还是不治而亡。

案例：

案例：

20102010年年55月月2424日，市某医院医护人员没有日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为按照规定进行查对，为1717例麻疹患儿输入了过期半例麻疹患儿输入了过期半年之久的年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发，后被患儿家属发现。

现。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因1、未核对药品名称、未核对药品名称2、未核对药物的使用途径、未核对药物的使用途径3、对药物外包装不熟悉、对药物外包装不熟悉4、静脉与肠内营养液输注工具相、静脉与肠内营养液输注工具相似似未核对药物效期未核对药物效期药品管理非常混乱药品管理非常混乱2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

对医嘱执行的时间、途径、剂量不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。

有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因2.执行医嘱不正确案例：

医生长期医嘱长期医嘱0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+阿昔洛韦阿昔洛韦0.5mg0.5mg静静脉滴注脉滴注q8hq8h，当班护士，当班护士没有转抄至执行单，交接班查没有转抄至执行单，交接班查对时没有对照电脑逐条查对。

过了对时没有对照电脑逐条查对。

过了11天之后责任护士天之后责任护士发现漏用药，报告医生、护士长。

发现漏用药，报告医生、护士长。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因1、没有及时转抄医嘱；、没有及时转抄医嘱；2、没有落实查对制度、没有落实查对制度3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

1）病情观察不仔细，护理措施不到位；2）卧床患者翻身不及时造成压疮；3）违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；4）违反护理操作规程，如：

让家属给患者鼻饲造成窒息。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因5）静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；手术及检查者；7）洗胃操作不当造成胃穿孔；洗胃操作不当造成胃穿孔；8）给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程案例1：

患者做尿道手术，患者做尿道手术，9:

109:

10分开始手术，分开始手术，11:

1411:

14分手术完毕，分手术完毕，11:

3011:

30（2h2h）回到科室，）回到科室，21:

0021:

00（已（已1010个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，个小时），护士发现患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班护士交接发现已为给予翻身，夜班护士交接发现已为期压疮。

期压疮。

案例案例22：

行气管切开患者，行气管切开患者，22位护士连续两个班口位护士连续两个班口未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳未给患者行气管套管清洗消毒，导致堵管，痰液咳不出来。

不出来。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因1、没有落实交接班制、没有落实交接班制度；度；2、风险评估不足；、风险评估不足；3、没有及时采取预防、没有及时采取预防措施措施没有落实气管切开没有落实气管切开护理常规护理常规4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

护理护理不良事件常见原因不良事件常见原因4.未严格执行护理分级制度案例：

某患者某患者1111月月1212日因日因“腹痛腹痛11天天”进院，于进院，于1111月月1414日日0909时时4545分死亡。

患者进分死亡。

患者进院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治疗。

院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感