心内科CCU-试验版3.ppt

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焦点一：

硝酸酯类药物焦点一：

硝酸酯类药物,利乎利乎,害乎害乎?

近年欧美临床试验证实：

硝酸酯类药物对再灌注心脏缺乏显著的保护作用近年欧美临床试验证实：

硝酸酯类药物对再灌注心脏缺乏显著的保护作用,甚至有些研究表明长期使用硝酸酯类将加重心肌损伤甚至有些研究表明长期使用硝酸酯类将加重心肌损伤一氧化氮一氧化氮（NO）是硝酸酯类药物扩血管作用的主要效应因子是硝酸酯类药物扩血管作用的主要效应因子过氧亚硝酸阴离子过氧亚硝酸阴离子（ONOO-）可能是可能是NO损伤作用的主要原因损伤作用的主要原因在再灌注过程中在再灌注过程中,由于由于O2-生成增多以及诱导型一氧化氮合酶生成增多以及诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的激活的激活,从从而引起而引起ONOO-大量生成。

大量生成。

硝酸酯类最好仅作为缓解症状的药物硝酸酯类最好仅作为缓解症状的药物,尽可能避免维持使用。

尽可能避免维持使用。

同时同时,如果在给予硝酸酯类的同时加用抗氧化剂，可能缓解硝酸酯类损伤如果在给予硝酸酯类的同时加用抗氧化剂，可能缓解硝酸酯类损伤,最最大限度地发挥其作用。

大限度地发挥其作用。

杨新春范谦：

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心，循环中国医学论坛报2007.8.23什么药物，抗心肌缺血抗心肌缺血的同时具有心肌保护心肌保护作用？

焦点二：

阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗出路如何焦点二：

阿司匹林抵抗，氯吡格雷抵抗出路如何?

大约有大约有5-40%的病人对阿斯匹林或氯吡格雷无反应或反应低下。

的病人对阿斯匹林或氯吡格雷无反应或反应低下。

PatronoCetal.Chest2001;119:

39S-63S与没有抵抗患者相比较与没有抵抗患者相比较，存在抵抗患者预后较差。

，存在抵抗患者预后较差。

GumP,etal.JAmCollCardiol2003;41:

961-965出路：

出路：

增大给药剂量，获得更强的抗血小板作用出血的发生率增加增大给药剂量，获得更强的抗血小板作用出血的发生率增加监测血小板聚集功能来指导抗血小板治疗尚存不同观点监测血小板聚集功能来指导抗血小板治疗尚存不同观点寻找更多靶点的抗血小板药物寻找更多靶点的抗血小板药物什么药物，抗血小板作用血小板作用较阿司匹林和氯吡格雷选择性更强？

选择性更强？

焦点三：

缺血再灌注损伤（焦点三：

缺血再灌注损伤（MIRI）的原因和治）的原因和治疗对策？

疗对策？

MIRI是是CPB心内直视术、心内直视术、CABG、PTCA及溶栓等介入治疗及溶栓等介入治疗常见并发症。

常见并发症。

原因为氧自由基生成、细胞内钙超载、粘附因子高表达、原因为氧自由基生成、细胞内钙超载、粘附因子高表达、细胞凋亡、补体系统介导、肾素血管紧张素影响、核因子调细胞凋亡、补体系统介导、肾素血管紧张素影响、核因子调控等控等。

什么药物，可以同时满足抗氧自由基抗氧自由基抗炎抗炎减轻钙超载减轻钙超载抑制促血栓因子抑制促血栓因子促进微灌注促进微灌注减少心肌缺血区域减少心肌缺血区域焦点四：

动静脉血栓如何同时防治焦点四：

动静脉血栓如何同时防治?

出血风险如何避免？

出血风险如何避免？

传统观念：

动脉内动脉粥样硬化血栓形成性疾病（如：

急性心肌梗死、缺血性卒中传统观念：

动脉内动脉粥样硬化血栓形成性疾病（如：

急性心肌梗死、缺血性卒中以及外周动脉疾病）与以及外周动脉疾病）与VTE（DVT与与PE）无论是发病机制还是临床视点均存在本质）无论是发病机制还是临床视点均存在本质上的差异。

静脉血栓形成的危险因素包括癌症、外科手术、固定、骨折、妊娠以及雌上的差异。

静脉血栓形成的危险因素包括癌症、外科手术、固定、骨折、妊娠以及雌激素治疗等，而动脉血栓形成的危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病以及高脂血症。

激素治疗等，而动脉血栓形成的危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病以及高脂血症。

现今大量的研究提示无论何种危险因素均牵涉到动、静脉血栓的形成。

静脉血栓形现今大量的研究提示无论何种危险因素均牵涉到动、静脉血栓的形成。

静脉血栓形成患者可发生动脉血栓栓塞，反之亦然。

如年龄，作为动脉血栓形成中重要的危险因成患者可发生动脉血栓栓塞，反之亦然。

如年龄，作为动脉血栓形成中重要的危险因素，在静脉血栓形成中也具有相当大的危险性。

素，在静脉血栓形成中也具有相当大的危险性。

因此，血栓形成的临床管理应当考虑患者因此，血栓形成的临床管理应当考虑患者“所有的血栓形成危险所有的血栓形成危险”（动脉和静脉），（动脉和静脉），而基于可获得的证据的基础上，在拟定合适的抗血栓形成治疗措施时也应考虑而基于可获得的证据的基础上，在拟定合适的抗血栓形成治疗措施时也应考虑“所有所有的血栓形成危险的血栓形成危险”，动静脉血栓应同时防治。

，动静脉血栓应同时防治。

什么药物，抗动脉血栓抗动脉血栓的同时具有抗静脉血栓抗静脉血栓作用？

同时避免出血风险？

避免出血风险？

注射用丹参多酚酸盐中科院上海药物研究所上海绿谷制药有限公司100%100%为明确的有效成分为明确的有效成分没有杂质没有杂质丹参乙酸二钾丹酚酸G镁异丹参乙酸二钾迷迭香酸钠丹参素钾紫草酸二钾紫草酸镁salB80%丹参乙酸镁化学结构：

三分子3,4-二羟基苯基乳酸和一分子咖啡酸缩合而成的缩酚酸类低聚体化合物C、H、O三种组成元素的小分子化合物，安全性较高化学分子式：

C36H30O16常以金属镁盐形式存在，分子量：

718.59丹参多酚酸盐增加心脏微循环灌注丹参多酚酸盐增加心脏微循环灌注2007.7中国科协与新闻媒体见面会中国医药报、人民网、中国药理学报在此项研究中，他们利用激光多普勒技术建立了一种新的方法，可以在大鼠跳动的心脏上直接观察微循环血流，检测药物对心脏微循环的影响。

实验结果证实，丹参多酚酸盐可以促进心脏的血液供应，改善心肌组织微循环，为该药用于临床治疗冠心病、心肌缺血提供了进一步的实验依据。

“因为一直处于运动状态中，在体心脏的微循环测定难度很大，我们的研究在方法学上也为同类研究提供了一种新思路。

”以丹参乙酸镁为主要成分的多酚酸盐是丹参中最重要的有效活性以丹参乙酸镁为主要成分的多酚酸盐是丹参中最重要的有效活性部位，并通过（部位，并通过（电压依赖性钙通道阻滞、清除自由基、保护内皮细胞、电压依赖性钙通道阻滞、清除自由基、保护内皮细胞、抑制血小板聚集抑制血小板聚集）多种机制和途径发挥其保护心血管系统的作用。

）多种机制和途径发挥其保护心血管系统的作用。

作用机制研究作用机制研究丹酚酸B（丹参乙酸镁）目前已知最强的天然抗氧化物质丹酚酸B=10001000VitE1=100100EGb76121.黄诒森，丹参中三种水溶性成份的体外抗氧化作用，药学学报，；（）：

2.LiuCS，ComparisonofantioxidantactivitiesbetweensalvianolicacidBandGinkgobilobaextract（EGb761），ActaPharmacolSin，2006；27（9）：

11371145丹参多酚酸盐抑制TXA2合成，但不影响PGI2合成，呈剂量依赖性。

丹酚酸丹酚酸B抗血小板作用抗血小板作用徐标等，中华高血压杂志，2007；15（7）：

554-556增加血小板抗聚集因素增加血小板抗聚集因素一氧化氮一氧化氮合酶合酶eNOS活性活性丹参多酚酸盐对冠状动脉结扎狗的血清LDH（乳酸脱氢酶）的影响（xSD，n=5只/组）组别剂量mg/kgLDH值及比值给药前给药后后/前生理盐水1ml/kg200384981422.510.56地尔硫卓0.5mg/kg197832951081.520.27*丹参多酚酸盐1mg/kg2051153521401.810.31*3mg/kg188982801711.510.36*10mg/kg170382601111.510.43*P0.05，*P0.01与生理盐水组比较丹参多酚酸盐对心肌细胞有保护作用丹参多酚酸盐对狗冠脉结扎心表面电图ST段总和（ST）的影响（mV，n=5只/组）ST变化（%）给药后时间（小时）丹参多酚酸盐显著降低心肌缺血程度静脉应用丹参多酚酸盐能够促进梗死心脏心功能改善和促进血管再生，能促进侧支血管的生成。

心肌梗死模型成功后，自当天开始，高剂量组、低剂量组和对照组经静脉途径应用丹参多酚酸盐，均为1次/天，疗程为7天。

高剂量组（n=7）：

5%GS250ml400mg丹参多酚酸盐；低剂量组（n=7）：

5%GS250ml200mg丹参多酚酸盐；对照组（n=7）：

5%GS250ml。

4王连生、曹克将等，待发表丹参多酚酸盐治疗组的毛细血管密度、功能血管密度明显大于对照组表表3实验组梗死周梗死周边区血管区血管计数比数比较表（均表（均值标准差）（准差）（/mm2）新生血管密度对照组低剂量治疗组高剂量治疗组毛细血管密度50.835.8491.668.16*106.338.18*功能血管密度45.235.6395.124.15133.336.32*P0.01；*P0.05，对照组比较；P0.001，功能血管密度比较；P0.001，与低剂量组比较；表表4实验组梗死区血管梗死区血管计数比数比较表（均表（均值标准差）（准差）（/mm2）新生血管密度对照组低剂量治疗组高剂量治疗组毛细血管密度21.831.9451.833.97*56.333.82*功能血管密度31.332.7364.666.2793.525.36注：

*P0.05，对照组比较；P0.05，与低剂量组比较；P0.001，功能血管密度比较；P0.001，与低剂量组比较；毛细血管（因子阳性），功能血管（SMA阳性）4ABC图1AC分别表示高剂量治疗组、低剂量治疗组和对照组的冠状动脉造影结果造影结果显示，梗死区有不同程度的侧枝循环出现（图1AC），治疗组梗死区侧枝循环明显优于对照组，其中尤其高剂量组更为显著。

4丹参多酚酸盐在推荐剂量下不会增加出血的危险性丹参多酚酸盐在推荐剂量下不会增加出血的危险性gbACT的正常范围的正常范围119195秒秒200mg单次静脉滴注最高单次静脉滴注最高血药浓度血药浓度0.01mg/ml史旭波等，待发表超出正常值的临床意义只是用于体外循环等需要血液完全不凝的情况，丹参多酚酸盐超出正常值的临床意义只是用于体外循环等需要血液完全不凝的情况，丹参多酚酸盐在大剂量下能够使影响，已经说明它干预了凝血瀑布。

在大剂量下能够使影响，已经说明它干预了凝血瀑布。

丹参多酚酸盐的半衰期为丹参多酚酸盐的半衰期为.38.38，用药，用药7h7h后体内药量消除后体内药量消除99%99%。

对血小板。

对血小板聚集率和黏附率的降低作用，达峰时间分别在滴注末和停滴后聚集率和黏附率的降低作用，达峰时间分别在滴注末和停滴后3h3h，并呈现，并呈现滞后效应。

滞后效应。

若每天间隔用药若每天间隔用药22次，将比每天次，将比每天11次疗效更好。

次疗效更好。

高蕊等，中国临床药理学与治疗学2004；9（11）：

12091212临床研究临床研究评价疗效的国际标准评价疗效的国际标准运动试验运动试验期临床试验中，有期临床试验中，有80的病例进行了运动试的病例进行了运动试验心电图检查。

注射用丹参多酚酸盐对试验前验心电图检查。

注射用丹参多酚酸盐对试验前后后运动心电图的运动级别、运动当量运动心电图的运动级别、运动当量、试验结、试验结束后束后2分钟及分钟及4分钟分钟12导联导联ST段下降幅度之和段下降幅度之和等指标有明显改善，自身前后比较，差异有统等指标有明显改善，自身前后比较，差异有统计意义（计意义（P0.01或或P0.05）多中心、随机对照注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效分析多中心、随机对照注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效分析、期期共共36例例健健康康志志愿愿者者和和467例患者参加的临床试验显示：

例患者参加的临床试验显示：

丹丹参参多多酚酚酸酸盐盐的的不不良良反反应应少少、耐耐受受性好性好丹丹参参多多酚酚酸酸盐盐治治疗疗冠冠心心病病心心绞绞痛痛疗疗效效确确切切、显显著著改改善善患患者者的的运运动动试试验验耐量耐量注射用丹参多酚酸盐注射用丹参多酚酸盐IV期临床试验总结期临床试