抗菌药物临床应用与规范化管理.ppt

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抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用与规范化管理与规范化管理萍乡市人民医院萍乡市人民医院临床药学室临床药学室12抗菌药物的规范化管理抗菌药物的规范化管理3抗菌药物应用原则抗菌药物应用原则抗菌药物的概况抗菌药物的概况内内容容提提纲纲抗菌药物的概况抗菌药物的概况抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（2012年版年版84号文件）号文件）所称所称抗菌药物抗菌药物是指治疗是指治疗细菌、支原细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括不包括治治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

12临床应用的基本原则临床应用的基本原则抗菌药物抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则抗菌药物在抗菌药物在特殊特殊病理、生理状况患者中病理、生理状况患者中应用的基本原则应用的基本原则2.12.32.2诊断为诊断为细菌感染细菌感染者，方有指征应用抗菌药物者，方有指征应用抗菌药物根据根据药敏试验药敏试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定物特点制定:

品种选择品种选择;给药剂量给药剂量;给药次数给药次数;给药途给药途径径;疗程疗程;联合应用联合应用.临床临床治疗性治疗性用药的基本原则用药的基本原则2.1给药途径给药途径:

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。

以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。

抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜局部应用宜尽量避免尽量避免（不宜吸收、不宜耐药、不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）不宜致过敏、不常使用）给药疗程给药疗程:

一般宜用至体温正常、症状消退后一般宜用至体温正常、症状消退后72729696小时小时。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

发。

抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。

和第三种。

抗菌药物的联合应用指针抗菌药物的联合应用指针病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

单一抗菌药物不能控制混合感染。

单一抗菌药物不能控制混合感染。

单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：

感染性心内膜单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：

感染性心内膜炎、败血症等）。

炎、败血症等）。

需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。

（例如结核病、慢性骨髓炎等）。

联合用药时可以减少毒性反应。

联合用药时可以减少毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合药物联合不良反应相同的药物应避免联合应用不良反应相同的药物应避免联合应用为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。

般用二联即可，最多不超过三联。

内科及儿科预防用药：

内科及儿科预防用药：

用用于于预预防防一一种种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能有效；如目的在于能有效；如目的在于防止任何细菌入侵防止任何细菌入侵，则往往无效，则往往无效预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用用药药，常不能达到目的常不能达到目的患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者如免疫缺陷者），预防用药应，预防用药应尽量不用或少用尽量不用或少用通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：

普通感冒、麻：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

临床临床预防性预防性用药的基本原则用药的基本原则2.2广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。

位大多数病原菌。

杀菌剂剂量要足够。

杀菌剂剂量要足够。

根据药物半衰期决定用药次数。

根据药物半衰期决定用药次数。

宜静脉给药，一般用宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗生素。

内酰胺类抗生素。

围手术期预防用药原则围手术期预防用药原则类（清洁）切口：

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化类（清洁）切口：

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类（清洁类（清洁-污染）切口：

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖污染）切口：

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术阴道、口咽部手术类（污染）切口：

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性类（污染）切口：

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）切口：

有失活组织的陈旧创伤手术；已感染）切口：

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术有临床感染或脏器穿孔的手术术前已存在术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性治疗性应用。

应用。

手术切口类别标准手术切口类别标准清洁手术清洁手术（分甲、乙两类）：

（分甲、乙两类）：

甲类：

甲类：

如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。

如需使用，可术前菌药物。

如需使用，可术前0.5-10.5-1小时内或麻醉小时内或麻醉开始时使用一个剂量。

如果手术时间开始时使用一个剂量。

如果手术时间超过超过33小时小时，或失或失血量大血量大（1500ml）（1500ml），可手术中给予第，可手术中给予第22剂介剂介入治疗术可参照处理。

入治疗术可参照处理。

乙类：

乙类：

如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。

工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。

在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。

参照此类用药。

清洁但易受污染的手术：

清洁但易受污染的手术：

如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日手术当日使用抗使用抗菌药物，必要时可延长至菌药物，必要时可延长至术后术后4848小时小时。

如经阴道子。

如经阴道子宫切除术，可用至术后宫切除术，可用至术后2-32-3天。

天。

污染的手术：

污染的手术：

如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等孔、腹膜炎等术前术前已明确感染的手术，从围手术期已明确感染的手术，从围手术期起即按起即按治疗性治疗性使用抗菌药物原则用药。

使用抗菌药物原则用药。

药物品种的选择药物品种的选择预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

药物。

预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。

野污染或可能的污染菌种类选用。

u类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉头孢唑啉或或头孢拉定头孢拉定u类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑0.5g0.5g。

u对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素克林霉素预防预防葡葡萄球菌、链球菌萄球菌、链球菌感染，可选用感染，可选用氨曲南氨曲南预防预防革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌感染。

必要时可联合使用。

感染。

必要时可联合使用。

u耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

素预防感染。

手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术（食管、肺食管、肺）第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术（骨折内骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术固定术、脊柱融合术、关节置换术）第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则2.3肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则基本原则尽量避免使用肾毒性抗菌药物