高级中医养生现代生活方式计划档案V11Word格式文档下载.docx
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体重:
血型:
出生年月:
婚姻情况:
生育情况:
身份证:
工作性质:
联系方式:
邮寄地址:
邮编:
愿意接受售后回访时间:
早时至时、中时至时、晚时至时
自我测试
请在□处打√
面部状况:
额头:
□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑
下巴:
面颊:
鼻周:
头发:
饮食结构:
□是否喜欢吃水果□是否喜欢吃蔬菜□是否喜欢吃刺激食品□是否喜欢吃油炸食品
□是否喜欢吃高热量食品□是否喜欢吃面食□是否喜欢吃糖类□是否喜欢吃海鲜
对哪些食物会过敏:
有无特别事项:
睡眠时间:
□20-6□21-7□22-7□24-8□1-9□2-10□3-10□其它时间
身体状况:
□心脏病□高血压□糖尿病□肠胃病□是否怀孕□风湿病
□妇科病□子宫卵巢疾病□月经周期是否正常□结扎□是否容易疲劳
□关节炎□尿毒□痛风□肿瘤□其它
免疫信号:
□晕□眩□痔□痰□酸□痛□过敏□僵□喘
□肿□胀□悸□抽筋□烦燥□健忘
情绪状况:
□压力□紧张□兴奋□激动□低落□失眠□安定□不稳定
运动习惯:
□散步□爬山□游泳□球类□家务□跳舞□气功□禅坐□慢跑□太极□其它
生活习惯:
□是否生活不规律,经常熬夜□是否饮食不规律,经常宵夜、不吃早餐□是否缺乏户外活动
□是否经常在空调环境或电脑前工作(电视、日光灯等)□是否有表情动作和习惯性表情动作
□是否抽烟( 根/天)□是否饮酒()□是否饮咖啡( 杯/天)
代谢情况:
□便秘□溏泄□五更泄□餐后泄□正常(早晨)□不出汗□出冷汗□运动后出汗
性格:
□外向□乐观□内向□敏感
嗜好:
□冰凉生冷□茶□西瓜□炸□卤□熏□咸蛋□虾□蟹□鱼□肉□水果蔬菜
家庭环境:
□舒适□难与家人相处□不愉快的事较多□噪音□污染空气□差□良好
家庭常住成员:
□公公□婆婆□外公□外婆□家人□儿子□女儿□单身
综合情况检测脸、手、舌
皮肤测试情况
额头
下巴
面颊左
面颊右
鼻周
综合分析
舌根
舌边
舌中
舌尖
综合分析
综 合 情 况 检 测
部位
颜色
位置
毛孔
红疹
肺
红、紫、黑、青、白
心
胆
胃
大肠
左肾
右肾
膀胱
脾
肝
舌
舌红、舌淡、舌胖、舌瘦、齿痕、白苔、黄苔、苔厚、苔薄、裂纹、紫斑
二便
便秘、大便无规律、大便次数多、小便淋漓不尽
眼睛
怕光、久视酸胀、迎风泪、眼花、视物不清、眼睛干涩
口味
淡且无味、口酸、口苦、口咸、口甜而腻
睡眠
不易入睡、易醒、惊醒、多梦
四肢
手心发热、脚心发热、四肢冰冷、手麻、手酸
血压
其它检查(测)登记
综合情况分析
肺:
心:
胆:
胃:
大肠:
左肾:
右肾:
膀胱:
脾:
肝:
微循环:
脸色:
眼眶:
嘴唇:
妇科:
体形完美度:
体重:
基因分析:
以往身体情况说明:
曾经使用过:
保健品:
药品:
体质分析:
系统分析汇总:
综 合 调 理 方 案
选择音乐方案:
建议生活习惯方案:
建议运动方案:
建议饮食习惯方案
建议中医自然疗法方案:
建议生物制品调理方案:
建议形象色彩调整方案:
建议护肤方案:
其它建议:
备注:
护理记录
调理师:
;
年月日;
项目:
面部□疗□疗□疗;
身体:
□疗□疗□疗
面部护理分析与过程:
身体护理分析与过程:
建议:
消费记录:
贵宾确认: