1、 体重: 血型: 出生年月: 婚姻情况: 生育情况: 身份证: 工作性质:联系方式: 邮寄地址: 邮编:愿意接受售后回访时间: 早 时至 时、 中 时至 时、 晚 时至 时 自 我 测 试请在 处打 面部状况： 额头: 经常出油、长痘 正常 经常起皮、干燥 冷热天气发红 易过敏 长斑 下巴: 面颊: 鼻周: 头发:饮食结构: 是否喜欢吃水果 是否喜欢吃蔬菜 是否喜欢吃刺激食品 是否喜欢吃油炸食品 是否喜欢吃高热量食品 是否喜欢吃面食 是否喜欢吃糖类 是否喜欢吃海鲜对哪些食物会过敏: 有无特别事项: 睡眠时间: 20-6 21-7 22-7 24-8 1-9 2-10 3-10 其它时间身体状况
2、: 心脏病 高血压 糖尿病 肠胃病 是否怀孕 风湿病 妇科病 子宫卵巢疾病 月经周期是否正常 结扎 是否容易疲劳 关节炎 尿毒 痛风 肿瘤 其它免疫信号: 晕 眩 痔 痰 酸 痛 过敏 僵 喘 肿 胀 悸 抽筋 烦燥 健忘情绪状况: 压力 紧张 兴奋 激动 低落 失眠 安定 不稳定运动习惯: 散步 爬山 游泳 球类 家务 跳舞 气功 禅坐 慢跑 太极 其它生活习惯: 是否生活不规律，经常熬夜 是否饮食不规律，经常宵夜、不吃早餐是否缺乏户外活动 是否经常在空调环境或电脑前工作（电视、日光灯等）是否有表情动作和习惯性表情动作 是否抽烟（ 根/天） 是否饮酒（ ） 是否饮咖啡（杯/天）代谢情况: 便
3、秘 溏泄 五更泄 餐后泄 正常（早晨） 不出汗 出冷汗 运动后出汗性格:外向 乐观 内向 敏感嗜好: 冰凉生冷 茶 西瓜 炸 卤 熏 咸蛋 虾 蟹 鱼 肉 水果蔬菜家庭环境: 舒适 难与家人相处 不愉快的事较多 噪音 污染 空气差良好家庭常住成员: 公公 婆婆 外公 外婆 家人 儿子 女儿 单身综合情况检测脸、手、舌皮肤测试情况额头 下巴 面颊左 面颊右 鼻周 综合分析 舌根 舌边 舌中 舌尖 综合分析 综合情况检测部位颜色位置毛孔红疹肺红、紫、黑、青、白心胆胃大肠左肾右肾膀胱脾肝舌舌红、舌淡、舌胖、舌瘦、齿痕、白苔、黄苔、苔厚、苔薄、裂纹、紫斑二便便秘、大便无规律、大便次数多、小便淋漓不尽眼
4、睛怕光、久视酸胀、迎风泪、眼花、视物不清、眼睛干涩口味淡且无味、口酸、口苦、口咸、口甜而腻睡眠不易入睡、易醒、惊醒、多梦四肢手心发热、脚心发热、四肢冰冷、手麻、手酸血压其它检查（测）登记 综合情况分析肺： 心：胆：胃：大肠： 左肾：右肾：膀胱：脾：肝：微循环： 脸色： 眼眶：嘴唇：妇科：体形完美度： 体重：基因分析：以往身体情况说明： 曾经使用过：保健品： 药品：体质分析：系统分析汇总： 综合调理方案选择音乐方案：建议生活习惯方案： 建议运动方案： 建议饮食习惯方案 建议中医自然疗法方案： 建议生物制品调理方案：建议形象色彩调整方案：建议护肤方案：其它建议： 备注： 护 理 记 录调理师： ； 年 月 日； 项目：面部疗疗疗； 身体：疗疗疗面部护理分析与过程： 身体护理分析与过程： 建议： 消费记录： 贵宾确认：
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