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重点环节应急管理制度、应急预案2017二甲评审要求：

二甲评审要求：

5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】1有重点环节应急管理制度2对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理）有应急预案3相关岗位护士均知晓【B】符合符合“C”，并，并1应急预案有培训或演练2护士配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位【A】符合符合“B”，并，并1重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效显著，并持续改进2对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程重点环节应急管理制度、应急预案重点环节内容壹应急管理制度贰重点环节应急预案叁应急预案流程肆重点环节内容重点科室：

急诊科、手术室、消毒供应室、产房、血液净化室壹重点环节：

病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、跌倒/坠床预防贰重点环节内容重点病人：

疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人等叁重点员工：

实习护士、新护士、近期遭遇生活事件的护士肆伍重点时间：

午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

重点环节内容应急管理制度2017年应急管理工作制度为进一步提高医院对院内外突发事件和灾害事故的应急反应能力和保障能力，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的救援服务，切实保障患者、公众和职工的身体健康和生命、财产安全，结合医院实际，现对应急管理作如下要求。

一、医院突发事件定义医院突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。

二、医院应急管理工作职能遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从上级政府和卫生行政部门的工作调度，承担本市域内突发公共时间的紧急医疗救援任务和配合突发卫生事件防控工作。

三、构建医院突发时间应急管理组织体系1、成立医院突发事件应急管理领导小组。

组长由院长担任，组员由其他班子成员担任，院长为医院应急管理第一责任人。

2、领导小组下设办公室和个专业工作组，办公室组人由分管医务院领导担任，地点设在医院行政办公室，由医院行政办公室负责应急管理的日常事务；领导小组办公室成员科室包括院行政办公室、医务科、护理部、院感办、企划部、总务科、设备科、信息科、工程部、保卫科。

四、医院突发事件应急管理领导小组医院成立突发事件应急管理领导小组（指挥部），负责组织指挥突发事件的应急处理工作。

管理措施132围手术期管理严格按照围手术期管理制度及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）,加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后观察工作一、加强重点环节管理一、加强重点环节管理输血不良反应严格执行临床输血技术规范，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血反应回报单药物不良反应按照药品不良反应报告制度，做好药物不良反应报告132急诊科加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药品器械，严重执行首诊负责制，实行24小时在岗制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危重病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务手术室认真执行医院手术室管理规范、手术室管理制度和手术安全核查制度，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全二、加强重点部门及重点岗位管理二、加强重点部门及重点岗位管理产房及新生儿病房产房和新生儿病房必须布局合理，严格执行消毒、隔离制度和无菌技术操作规程。

认真做好病房的消毒隔离工作和医院感染检测，严防院内感染45麻醉科严格执行医院麻醉科管理制度和麻醉科医疗事故预防和处置预案，加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察内镜室内镜室布局合理，分工明确。

认真执行内窥镜清洗消毒技术操作规范和医院感染控制及管理制度，加强内镜清洗及个人防护培训，严防院内感染。

认真执行内窥镜的操作规程，确保受检者安全12新上岗和新调入人员，实习进修人员实行上岗前培训，熟悉院内的工作制度及各种职责以及各种操作规程平时责任心差、技术水平低、医疗缺陷多的人员对其加强业务和法律法规的培训，科内应加强对其诊疗过程跟踪督促检测，并搞好传、帮、带，促进逐步改善三、加强重点人群管理三、加强重点人群管理3近期遭受生活事件的护士科室护士长加强对护士的关心爱护，积极对护士的生活方面进行关心应急预案及程序应急预案内容应急预案内容预防导管脱落的应急预案及程序患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序患者用错药物的应急预案及程序工作人员针刺伤时的应急预案及程序住院患者出现输血反应应急预案及程序住院患者出现输液反应的应急预案及程序药物引起过敏反应的急预案及程序患者发生空气栓塞的应急预案及程序应急预案内容应急预案内容吸氧过程中吸氧装置出现故障的应急预案及程序住院患者发生心脏猝死的应急预案及程序急性肺水肿患者的应急预案及程序患者大咯血的应急预案及程序住院患者发生消化道大出血的应急预案及程序气管切开使用呼吸机意外脱管应急预案及程序急性患者突发呼吸心跳骤停时的应急预案及程序患者自杀的应急预案及程序住院患者发生躁动时的应急预案及程序预防预防导管脱落导管脱落应急预案及程序应急预案及程序【应急预案】1、各类导管均要有明显标志。

2、妥善固定，协助患者翻身时应先松开管道的固定结，然后再翻身，防止因翻身时过度牵拉导管而致脱出。

3、按时巡视及观察导管情况，及时发现导管的异常情况。

4、做好导管护理的宣教工作，让患者及家属了解管道引流的目的，注意保护导管，防止脱落。

处理程序：

（1）各类导管有明显的标识

（2）妥善固定（3）按时巡视（4）健康宣教患者住院期间出现患者住院期间出现摔伤摔伤的应急预案及程序的应急预案及程序【应急预案】1、检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。

2、当患者突然摔伤时，护士立即到达患者身边，检查患者摔伤情况，通知医生判断患者神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。

3、对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。

4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

患者住院期间出现患者住院期间出现摔伤摔伤的应急预案及程序的应急预案及程序5、受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。

6、对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。

创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗生素。

7、加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

8、准确、及时书写护理记录，认真交班。

9、向患者了解当时摔伤的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做好宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

10、发生摔伤24小时内由病区护士长，上报科护士长和护理部，填写不良事件报告表，并组织讨论、分析、提出整改措施，护理部对此事组织质控组成员，分析、讨论、定性。

患者住院期间出现患者住院期间出现摔伤摔伤的应急预案及程序的应急预案及程序【程序】患者患者用错药物用错药物的应急预案及程序的应急预案及程序【应急预案】1、患者一旦发生用错药应立即停止所给药物，就地采取措施，并迅速报告医生。

2、护士应立即了解药物的名称、剂量，评估患者对药物的反应。

3、若为一般性药物，未发生不良反应，病人情况良好者，可继续观察并做好记录。

4、根据药物的性质，遵医嘱立即采取催吐、洗胃或其抢救措施。

5、患者家属如有异议时，应封存所给药物，以备检验。

6、加强巡视，密切观察病情，及时记录采取措施后的效果。

7、按护理差错上报制度及时上报医院或护理部。

患者患者用错药物用错药物的应急预案及程序的应急预案及程序【程序】工作人员工作人员针刺伤针刺伤时的应急预案及程序时的应急预案及程序【应急预案】1、医护人员进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤、刺破。

如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤、刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。

同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24h内去预防保健科抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比，按1个月、3个月、6个月复查，同时口服贺普丁（拉米夫定）每日1片，并通知医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。

工作人员针工作人员针刺伤时刺伤时的应急预案及程序的应急预案及程序【程序】住院患者出现住院患者出现输血反应输血反应的应急预案及程序的应急预案及程序【应急预案】1、用血科室严格按卫生部临床用血管理办法、临床输血技术规范及输血技术质量管理原则的要求用血。

2、护士在采血标本、取血及输血过程，严格执行输血管理的查对制度，如：

科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、ABO、RHD，交叉配血实验结果，成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观、质量。

3、用血过程中严格按照血液品种要求运输血液、贮存血液和输注血液，并观察输血过程中患者的反应。

4、患者一旦发生输血反应时，立即停止输血，更换输血器，改用生理盐水，并遵医嘱给药。

住院患者出现住院患者出现输血反应输血反应的应急预案及程序的应急预案及程序5、报告医生及科主任、护士长，并保留未输完的血液。

6、若为一般性过敏反应，应密切观察病情变化，安慰患者，减少患者的焦虑、恐惧情绪。

7、怀疑溶血等严重反应，应配合医生进行救治，并保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

8、如患者及家属有异议时，立即按有关程序对输血器具及血袋进行封存。

9、科室填写输血反应调查处理记录表，及时上报输血科。

住院患者出现住院患者出现输血反应输血反应的应急预案及程序的应急预案及程序【程序】住院患者出现住院患者出现输液反应输液反应的应急预案及程序的应急预案及程序【应急预案】1、立即停止输液或保留静脉通路，改换其它液体和输液器。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。

5、保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

住院患者出现住院患者出现输液反应输液反应的应急预案及程序的应急预案及程序【程序】药物引起药物引起过敏反应过敏反应的应急预案及程序的应急预案及程序【应急预案】1、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

2、正确实施药物过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断，过敏试验阳性者禁用。

3、该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者，禁用此药。

同时在该患者医嘱单、体温或入院评估单上注明此过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标示