理培训症状和体征2.ppt

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（2）

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（2）11、大纲要求、大纲要求*常见症状及体征的病因、临床表现及意义*发热、水肿、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血及便血、腹痛、腹泻、黄疸、尿路刺激征、血尿、头痛、意识障碍、进食哽噎、疼痛、吞咽困难五、胸痛五、胸痛1.常见病因胸壁疾病：

疼痛部位明确，局部有压痛心脏与大血管疾病：

呼吸系统疾病：

纵隔疾病：

其他：

如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等例A患者、男性、60岁，在上3楼时突然感到胸骨中上段疼痛，同时伴有胸闷及呼吸困难，此患者胸痛应首先考虑是下列哪种原因所致？

A心肌病；B气胸；C肺炎；D心绞痛；E肺梗死。

2.临床表现及意义带状疱疹：

成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，为剧痛。

肋软骨炎：

第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿心绞痛、心梗：

胸骨后方、心前区或剑突下疼痛，可向左肩和左臂内侧放射。

夹层动脉瘤：

疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。

肺尖部肺癌：

也称肺上钩癌（Pancoast癌），为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射六、发绀六、发绀1.概念血液中还原血红蛋白增多皮肤、粘膜呈青紫色强调：

严重贫血病人即便缺氧发绀也不明显例题例题1.A1.A导致发绀的最主要原因是：

导致发绀的最主要原因是：

AA血红蛋白增多血红蛋白增多BB血红蛋白减少血红蛋白减少CC还原性血红蛋白增多还原性血红蛋白增多还原性血红蛋白增多还原性血红蛋白增多DD氧合血红蛋白增多氧合血红蛋白增多EE血小板增多血小板增多例题例题2.2.严重缺氧时不出现紫绀的是：

严重缺氧时不出现紫绀的是：

A.A.肺气肿肺气肿B.B.自发性气胸自发性气胸C.C.严重贫血严重贫血D.D.左心衰左心衰E.E.右心衰右心衰2.临床特点及意义

（1）血液中还原血红蛋白增多使皮肤、粘膜呈青紫色所致发绀（真性发绀）包括中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性（四肢、躯干、面颊、粘膜）肢体末梢与下垂部位发绀特点皮肤温暖皮肤冰冷，加温可使发绀消退病因肺性发绀心性混血性发绀淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀

（2）血液中存在异常血红蛋白衍化物所致的发绀：

高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症七、呼吸困难1.常见病因1.呼吸系统疾病

（1）气道阻塞：

如支气管哮喘。

（2）肺部病变：

如肺炎。

（3）胸廓疾病：

如大量胸腔积液。

（4）神经肌肉疾病：

如重症肌无力。

（5）膈运动障碍：

如大量腹水2.循环系统疾病：

如心功能不全、心包积液等。

3.中毒：

如一氧化碳中毒等。

4.血液系统疾病：

如重度贫血等。

5.中枢神经系统疾病：

如颅脑外伤等。

6.神经精神因素：

如癔病等。

2.类型及特点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难特点吸气显著困难.重症患者可出现三凹征呼气明显费力，呼气时间延长吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快伴随高调吸气性哮鸣音呼气期哮鸣音呼吸音异常或病理学呼吸音病因气道梗阻肺泡弹性减弱小气管痉挛呼吸面积减少导致换气功能障碍疾病喉、气管、大支气管狭窄与阻塞喘息性支气管炎支气管哮喘、慢阻肺重症肺炎、肺结核肺梗死、胸腔积液、气胸

（1）肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.类型及特点

（2）心源性呼吸困难心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难特点：

（1）活动时出现或加重，休息时减轻或缓解（劳力性呼吸困难）

（2）仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量膈肌位置强迫体位（3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）：

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。

重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。

右心衰竭体循环淤血右心房、上腔静脉压力胸腹水、呼吸运动受限2.类型及特点（3）中毒性性呼吸困难中毒性性呼吸困难酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）急性感染呼吸频快药物呼吸浅慢潮式呼吸间停呼吸（4）神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难-脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：

深慢、节律改变（Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸））癔症：

浅速叹气样呼吸：

神经官能症（5）血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快示例1.2006A1.2006A男，男，4545岁。

发作性呼吸困难岁。

发作性呼吸困难55年，再发年，再发33天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进病史发热，有甲状腺功能亢进病史11年。

查体：

年。

查体：

BP135/90mmHg,BP135/90mmHg,呼气延长，双肺可问及哮呼气延长，双肺可问及哮鸣音。

发生呼吸困难最可能的鸣音。

发生呼吸困难最可能的A.A.大支气管狭窄大支气管狭窄B.B.大支气管梗阻大支气管梗阻C.C.C.C.小支气管狭窄小支气管狭窄小支气管狭窄小支气管狭窄D.D.呼吸面积减少呼吸面积减少E.E.肺泡张力增高肺泡张力增高2A.2A.下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是A.A.劳累时发生或加重劳累时发生或加重B.B.睡眠时缓解或减轻睡眠时缓解或减轻C.C.发作时可有发绀发作时可有发绀D.D.严重时咳粉红色泡沫痰严重时咳粉红色泡沫痰E.E.休息时缓解或减轻休息时缓解或减轻3A.3A.表现为吸气性呼吸困难表现为吸气性呼吸困难,严重时呈三凹征严重时呈三凹征,见于见于AA气管内异物气管内异物B.B.肺不张肺不张C.C.肺气肿肺气肿D.D.肺水肿肺水肿E.E.自发性气胸自发性气胸A.A.CheyneCheyne-Stokes-Stokes呼吸呼吸B.B.KussmaulKussmaul呼吸呼吸C.C.BiotsBiots呼吸呼吸D.D.叹气样呼吸叹气样呼吸E.E.抽泣样呼吸抽泣样呼吸4B.4B.糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是.5B.5B.癔症患者常见的呼吸困难的类型是癔症患者常见的呼吸困难的类型是八、心悸心悸的常见病因及临床意义

（1）心搏增强:

心室肥大、甲亢、贫血、发热等

（2）心律失常（3）心脏神经症九、恶心、呕吐1.常见病因反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐2.临床表现及意义呕吐的时间呕吐与进食的关系。

呕吐的特点呕吐物的性质十、呕血与黑便1.常见原因1.食管疾病：

如食管癌等。

2.胃及十二指肠疾病：

如消化性溃疡（最常见）、胃癌等。

3.肝、胆疾病：

如肝硬化门脉高压症所致的食管或胃底静脉曲张破裂、胆石症等。

4.胰腺疾病：

胰腺癌等。

5.急性传染病：

如流行性出血热、钩端螺旋体病等6.血液病：

如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。

7.其他：

尿毒症等消化性溃疡、肝硬化门脉高压症、急性胃粘膜病变是临床上常见的三大疾病。

十、呕血与黑便2.临床表现呕血与黑粪：

失血性周围循环衰竭：

短时间内失血量超过800（1000）ml,或超过全身循环血量20%，可出现周围循环衰竭的症状，血液学的改变：

出血3-4小时后可有Hb及红细胞比容降低。

便血颜色便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短出血量在5ml以上，可以出现粪便隐血试验阳性出血量在50-70ml,可出现柏油样大便胃内积血在250-300ml,，可出现呕血出血量大于500ml,，可出现全身症状。

示例1A无痛性鲜血便应考虑A.痔疮B.菌痢C.直肠癌D.溃疡性结肠炎E.小肠病变2A.在引起呕血与黑粪的病因中，下列哪项最常见A.食管疾病索B.消化性溃疡C.胃底食管静脉曲张D.急性胃黏膜病变E.胃癌十二、腹痛1.常见病因

（1）

（1）急性腹痛：

病因很多，易混淆的有：

胸腔急性腹痛：

病因很多，易混淆的有：

胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：

肺炎、肺梗死、心疾病所致的腹部牵涉痛：

肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食管裂绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝孔疝（22）全身性疾病所致的急性腹痛：

过敏性紫）全身性疾病所致的急性腹痛：

过敏性紫癜、糖尿病酮症、尿毒症、铅中毒癜、糖尿病酮症、尿毒症、铅中毒（33）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛：

铅中）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛：

铅中毒、尿毒症毒、尿毒症2.临床表现

（1）

（1）腹痛部位腹痛部位中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：

右上腹：

胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：

点：

急性阑尾炎痛在急性阑尾炎痛在脐部或脐周：

小肠疾病脐部或脐周：

小肠疾病左下腹部：

左下腹部：

结肠疾病结肠疾病下腹部：

下腹部：

膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂弥漫性或部位不定的疼痛见于：

弥漫性或部位不定的疼痛见于：

急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等2.临床表现

（1）

（1）腹痛部位腹痛部位中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：

右上腹：

胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹右下腹McBurneyMcBurney点：

点：

急性阑尾炎痛在急性阑尾炎痛在脐部或脐周：

小肠疾病脐部或脐周：

小肠疾病左下腹部：

左下腹部：

结肠疾病结肠疾病下腹部：

下腹部：

膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂弥漫性或部位不定的疼痛见于：

弥漫性或部位不定的疼痛见于：

急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等2.临床表现

（2）

（2）腹痛性质和程度腹痛性质和程度*突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。

*中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。

*胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。

*阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。

*持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。

*隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。

*胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致2.临床表现（3）诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。

（4）发作时间与体位的关系*餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；*饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；*胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；*十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；*子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。

*胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；*反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。

常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。

可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹。

持续性剧痛饱餐后突然发作示例1A患者，女性，22岁，6小时前出现上腹部疼痛，以后逐渐转移到右下腹部。

检查：

肝脾不大，右下腹有压痛及反跳痛。

诊断首先考虑是：

A胃或十二指肠溃疡穿孔；B急性胆囊炎；C异位妊娠；D肠扭转；E阑尾炎。

2A某患者，男性，40岁，平时常有上腹部痛、返酸等病史，2小时前餐后突然出现上腹部剧烈性痛，并很快弥漫到全腹部，此患者应首先考虑是下列哪种原因所致？

A胆囊结石；B急性胃肠穿孔