房颤卒中的预防.ppt

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房颤卒中的预防中山大学附属第一医院陶玉倩病例患者女，61岁，因反复右侧肢体无力2月加重3天入院。

2月前患者右侧肢体无力，时间530min，反复多次，1个半月前右侧肢体无力呈持续性，当地头MR显示左额叶多发缺血灶及梗塞灶，MRA脑动脉未见异常，DSA：

颈部及脑部血管未见异常。

患者血压、血脂、血糖、HCY、血管炎指标正常，心电图正常。

按脑梗死治疗后可以行走出院，一直口服阿司匹林。

3天前右侧肢体无力入院。

血压心率正常，心电图正常，但24h心电图见阵发房颤，心脏超声正常。

按脑梗塞治疗，1周后停用阿司匹林改为华法令治疗，患者右下肢可行走的，右上肢肌力3级出院。

出院后一直服用华法令2年无再发肢体无力。

问题？

1、为什么用了阿司匹林还出现脑梗塞？

2、心电图正常可排除心源性脑栓塞？

3、如何预防房颤卒中？

4、如何抗凝治疗？

房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。

卒中分类1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96（4）:

343-93.GoAS.AmJGeriatrCardiol.2005;14

（2）:

56-61卒中缺血性卒中大动脉疾病小动脉疾病心源性房颤心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性卒中心源性卒中：

缺血性卒中的主要类型之一心源性卒中：

缺血性卒中的主要类型之一AlbersGW,etal.Chest.2001Jan;119（1Suppl）:

300S-320S.2001年CHEST回顾85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%心源性卒中（CE）动脉粥样硬化性脑血管病20%其他非常见原因5%25%穿支动脉病型卒中隐源性卒中30%我国每年由房颤导致的卒中患者约我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例万例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26（9）:

709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154（13）:

1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129（15）:

1568-76.2010年人口普查数据显示：

中国房颤患者约有526万之多既往研究数据表明：

如未经抗凝治疗，每10万例房颤患者中每年将会发生4,500例卒中据此估算：

如未经有效抗凝治疗，我国每年由房颤导致的卒中患者约为23.7万例526万房颤患者4500例/10万房颤患者发生卒中23.7万房颤相关性卒中患者不明原因的脑卒中患者，临床上诊断不明原因的脑卒中患者，临床上诊断NVAF的首选检查的首选检查Holter监测事件记录住院患者心电图遥测心电图？

长期的持续监测更有助于发现长期的持续监测更有助于发现NVAF患者患者CEM：

持续床边监测；aCEM：

自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间24小时RizosT,etal.Stroke.2012;43:

2689-2694P0.001*P0.2同质性;所有脑卒中（缺血性和出血性）的相对风险降幅（RRR）HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146（12）:

857-67.RRR（%）*10010050050AFASAKI（n=1007）AFASAKII（n=677）EAFTI（n=1007）PATAFI（n=729）ChineseATAFSI（n=704）SPAFIII（n=1100）Age75岁Age75岁所有研究（n=8项）RRR38%（95%CI:

1852%）相对危险降低（95%CI）华法林更优阿司匹林更优P=0.0003P=0.001华法林华法林较较阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷降低了房颤氯吡格雷降低了房颤相关脑卒中风险达相关脑卒中风险达41%伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗（目标INR2.0-3.0，N=3371），或氯吡格雷75mgqd+阿司匹林75-100mgqd治疗（N=3335）。

主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。

ConnollyS,etal.Lancet.2006;367:

1903-191230%41%与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝与口服抗凝药物单药治疗相比，抗凝+抗板的抗板的双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险双联及三联治疗在相当的疗效下显著增加出血风险HansenML,etal.ArchInternMed.2010Sep13;170（16）:

1433-41.HR（95%CI）华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗1参考0.93（0.88-0.98）1.06（0.87-1.29）1.66（1.34-2.04）1.83（1.72-1.96）3.08（2.32-3.91）3.70（2.89-4.76）HR（95%CI）非致死性（n=12191）和致死性（n=1381）出血与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比HR（95%CI）华法林单药治疗阿司匹林单药治疗氯吡格雷单药治疗阿司匹林+氯吡格雷华法林+阿司匹林华法林+氯吡格雷三联治疗1参考1.83（1.73-1.94）1.86（1.52-2.27）1.56（1.17-2.10）1.27（1.14-1.40）0.70（0.35-1.40）1.45（0.84-2.52）HR（95%CI）非致死性（n=9785）和致死性（n=3537）缺血性卒中与抗凝药物单药治疗、抗凝+抗血小板的双联及三联治疗之间的风险比指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗注.ESC：

EuropeanSocietyOfCardiology欧洲心脏病学会；AHA：

AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ACC：

AmericanCollegeOfCardiology美国心脏病学会；HRS：

TheHeartRhythmSociety美国心律协会抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石2014ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何合理用药呢？

中国多中心（62家医院）前瞻性的注册研究（QUEST研究）：

在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明确的房颤病史，在这些合并房颤的卒中患者中，抗凝药的总体使用率仅为20%。

在卒中后3个月，抗凝药的使用率仅为13%，卒中后12个月，抗凝药的使用率为10%。

中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为中国房颤卒中二级预防华法林使用率仅为10%左右左右GaoQ,etal.IntJStroke.2013Apr;8（3）:

150-4.A.7天B.14天C.1个月D.75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞史（S）22血管疾病（V）1年龄6574岁（A）1性别（女性）（Sc）1总分69CHADS2、CHA2DS2-VASc2分，高危，抗凝目的：

预测初发卒中风险及复发卒中抗凝药物的发展历程：

从多靶点向单靶点转化抗凝药物的发展历程：

从多靶点向单靶点转化抗凝药物的趋势：

单靶点，有效，简便，安全普通肝素VKA低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服IIa抑制剂口服Xa抑制剂1930s1940s1980s200220042008AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:

1152-1175内源性凝血途径外源性凝血途径XIIaIXaVaIIaXaXIaVIIIaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白抗凝药物的治疗靶点抗凝药物的治疗靶点直接凝血酶抑制剂天然抗凝物蛋白C/蛋白S多靶点抗凝药香豆素类II、IX、X、VII直接Xa因子抑制剂项目注射用抗凝药物口服抗凝药物新型口服抗药物（NOACs）代表药物低分子肝素磺达肝癸钠华法林钠达比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶点IIa、XaXaII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIaXaXaXa目前临床常用抗凝药物传统口服抗凝药传统口服抗凝药华法林华法林通过多靶点抑制凝血因子发挥抗凝作用通过多靶点抑制凝血因子发挥抗凝作用内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIaXIIaXIIaIaaaIIaIIaVIIaVIIa组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白蛋白C/蛋白S通过VK间接抑制多个凝血因子的生成抑制肝脏合成II、VII、IX、X、蛋白C蛋白S1.DunnCJ,etal.Drugs.2000（60）1:

203-237华法林华法林起效：

慢，24周达标用法：

13mg，35d测INR,目标23，稳定后1月测INR1次，合用对华法林作用的药物或肝肾血液疾病时，增加检查频率。

优点：

抗凝效果好，费用低，有明确的检测指标INR，有拮抗剂（维生素K）INR控制不佳导致血栓和出血风险增加控制不佳导致血栓和出血风险增加*INR控制良好：

INR在2.0-3.0之间的时间比60%；INR控制不佳：

INR在2.0-3.0之间的时间比60%INR3时大出血事件风险增加超过50%NelsonWW,etal.IntJClinPharm（2015）37:

5359中国人非瓣膜病房颤患者应用华法林抗凝INR维持在2.0-3.0是安全有效的胡大一.等.中华内科杂志.2006;45（10）:

800-803.CNSR研究：

研究：

至少至少55.2%华法林治疗者未达华法林治疗者未达INR治疗范围治疗范围总计纳入11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析JStrokeCerebrovascDis.2014May-Jun;23（5）:

1157-63.药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗（INR范围2.03.0）需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临传统口服抗凝药物华法林的局限性影响其临床应用床应用新型口服抗凝药物分类新型口服抗凝药物分类Xa因子抑制剂和IIa因子抑制剂*药物物类别代表代表药物物Xa因子抑制因子抑制剂利伐沙班利伐沙班/阿阿哌沙班沙班/依度沙班依度沙班IIa因子抑制因子抑制剂达比加群达比加群*：

目前在中国上市的两类新型口服抗凝药物2014年年AHA/ASA卒中指南卒中指南2014中国缺血中国缺血性脑卒中性脑卒中/TIA指南指南2014年AHA/ASA卒中二级预防指南2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45（7）:

2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48（4）:

258-273.新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。

NOACs的作用机制比较的作用机制比较直接a因子抑制剂抗凝更高效抑制1分子a因子等于抑制1000分子IIa因子治疗窗更宽不影响生理性初级止血较少的抗凝作用之外的影响抑制a因子仅具有抗凝、抗炎作用IIa因子具有多项作用：

抗凝、炎症、促凝、细胞增殖直接抑制IIa因子除了抗凝作用之外，可能还会影响上述生理作用aIIaTF/VIIaXIXIaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原NOACs：

新型口服抗凝药物血栓形成1.BatesS,WeitzJ.BrJHaematol2006;134

（1）:

3-19NOAC在亚洲房颤患者中的颅内出血比较LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:

246-54.颅内出血内出血达比加群150mg亚洲非亚洲达比加群110mg亚洲非亚洲利伐沙班20mg亚洲非亚洲阿哌沙班5mg亚洲非亚洲依度沙班60mg亚洲非亚洲依度沙班30mg亚洲非亚洲HR（95%CI）NOAC更优华法林更优0.00.51.01.52.00.40（0.